Ocena:
oceń

rozmiar czcionki

|

|

poleć

|

drukuj

|

forum

|

2013-01-29 11:30:00

Znaczenie prawidłowego leczenia bólu

Ból jest nieprzyjemnym doznaniem, z którym każdy z nas spotyka się wielokrotnie w trakcie życia. Boimy się bólu i wynikającego z niego cierpienia, pomimo faktu, że postęp jaki dokonał się w leczeniu bólu spowodował, że ponad 90 proc. pacjentów, którzy zgłaszają się bólem towarzyszącym wielu chorobom można skutecznie pomóc.

Wraz z wydłużeniem długości życia, szczególnie w wieku powyżej 70. roku życia zaczynają się ujawniać różnego typu patologie w narządzie ruchu, które powodują, że leczenia przeciwbólowego wymaga coraz większa liczba pacjentów. Pacjenci ci, oprócz bólu, leczeni są równocześnie z powodu innych schorzeń, co powoduje konieczność indywidualizacji postępowania przeciwbólowego.

• Ból określa się mianem ostrego, jeżeli występuje w okresie do trzech miesięcy, natomiast jeżeli ból trwa powyżej trzech miesięcy to klasyfikujemy go jako ból przewlekły.

• Z kolei na podstawie lokalizacji bólu możemy dokonać podziału na ból somatyczny (dotyczy struktur powierzchownych - skóra, tkanka podskórna, mięśnie oraz układ kostno-stawowy) oraz ból trzewny, który dotyczy narządów zlokalizowanych wewnątrz jam ciała.

• Dla prawidłowego wyboru leczenia przeciwbólowego istotny jest także patomechanizm powstawania bólu i zgodnie z tym kryterium wyróżniamy ból receptorowy (zapalny, niezapalny) oraz neuropatyczny.

• Czasem z uwagi na złożony patomechanizm powstawania, jako osobny klasyfikuje się ból u chorych na nowotwór.

Natężenie bólu i wybór terapii
Warto pamiętać, że w każdym przypadku gdy mamy do czynienia z pacjentem, który zgłasza się z bólem musimy także określić jego natężenie, gdyż ten parametr pozwala na wybór adekwatnej terapii. W praktyce najczęściej do oceny natężenia bólu używa się skali numerycznej (NRS). W celu oceny natężenia bólu prosimy pacjenta, aby w skali od 0 do 10 określił swój ból.

Wartość 0 oznacza brak bólu, natomiast wartość 10 opisuje największe możliwe do wyobrażenia przez pacjenta natężenie bólu. Jeżeli ból opisywany przez pacjenta ma natężenie w skali NRS do wartości 4, skuteczność analgetyczną wykazują nieopioidowe leki przeciwbólowe (NLPZ, paracetamol, metamizol, flupirtyna).

Przy natężeniu bólu powyżej 4, do wartości 6 do leczenia należy włączyć słabe opioidy (dihydrokodeina, tramadol, kodeina), natomiast jeżeli natężenie bólu w skali NRS wynosi 7-10 dla uzyskania skutecznej analgezji niezbędne będzie włączenie leków z grupy silnych opioidów (morfina, oksykodon, fentanyl, buprenorfina, metadon).

Analizując skalę wydatków
w krajach Unii Europejskiej na silne tzw. opioidowe leki przeciwbólowe możemy z zażenowaniem stwierdzić, że Polska znajduje się na ostatnim miejscu w Unii jeżeli chodzi o poziom wydatków w przeliczeniu na głowę mieszkańca. O ile u naszych sąsiadów, w Niemczech poziom wydatków na wspomniane opioidy wynosi 7 euro na głowę mieszkańca, o tyle w Polsce jest to tylko 0,45 euro.

Niestety, w warunkach polskich obserwujemy, że wielu lekarzy jak długo tylko można, zwleka się z zastosowaniem u pacjenta opioidów, pomimo, że natężenie występującego bólu powinno automatycznie powodować decyzję o włączeniu do leczenia opioidów.

Jak wynika z obserwacji istnieje nieuzasadniona obawa, że stosowanie opioidowych leków przeciwbólowych może spowodować uzależnienie. Tymczasem warto pamiętać, że sam ból jest czynnikiem, który znacząco redukuje możliwość wystąpienia zależności fizycznej jak i psychicznej. Wielu lekarzy jeszcze ze studiów pamięta, że ta grupa leków była kiedyś nazywana narkotycznymi lekami przeciwbólowymi, a więc po co narażać pacjenta.

Taka postawa powoduje, że przewlekle stosuje się nieopioidowe leki przeciwbólowe (niesteroidowe leki przeciwbólowe, paracetamol, metamizol), zwiększając ich dawki, a to wcale nie zwiększa skuteczności przeciwbólowej, natomiast zwiększa ryzyko wystąpienia nierzadko ciężkich objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, nerek, wątroby oraz układu krwiotwórczego.

Większość opioidów wywołuje efekt maksymalny powodując całą kaskadę zdarzeń prowadzących do zmniejszenia odczuwania bólu. Silne opioidowe leki przeciwbólowe, z wyjątkiem buprenorfiny, nie wykazują efektu pułapowego i nie mają dawki maksymalnej.

Indywidualizacja farmakoterapii
Dostępne dzisiaj na rynku farmaceutycznym różne postaci leków opioidowych (dożylne, przezskórne, doustne, donosowe, podpoliczkowe) pozwalają na indywidualizację farmakoterapii bólu, co znacząco poprawia jakość, jak i bezpieczeństwo leczenia. Musimy pamiętać, że wśród leków opioidowych, poszczególne preparaty różnią się pomiędzy sobą parametrami farmakokinetycznymi, a także powinowactwem do różnych podtypów receptora opioidowego. O ile morfina i fentanyl mają powinowactwo do receptora opioidowego typu mi, to oksykodon wykazuje również istotne klinicznie powinowactwo do receptora typu kappa, co odgrywa niezwykle istotne znaczenie w bólu trzewnym.

Nie bez znaczenia w obawie przed zastosowaniem leków z grupy silnych opioidów jest strach przed występowaniem polekowych działań niepożądanych. Lekarze najbardziej obawiają się depresji oddechowej i uzależnienia. W przypadku właściwego monitorowania prowadzonej terapii ryzyko wystąpienia tych powikłań jest niewielkie. Natomiast w praktyce rzadko istnieje obawa przed dokuczliwymi dla pacjenta działaniami niepożądanymi, takimi jak nudności, wymioty oraz zaparcia.

Te trzy objawy niepożądane są konsekwencją farmakodynamicznego mechanizmu działania leków opioidowych, które łącząc się z receptorami w przewodzie pokarmowym zaburzają jego perystaltykę. O ile na nudności i wymioty podczas stosowania leków występuje przyzwyczajenie, to zaparcia są powikłaniem polekowym, które nierzadko uniemożliwia osiągnięcie skutecznej analgezji. Warto zauważyć, że obecnie mamy na rynku dostępne stałe połączenie oksykodonu z naloksonem, które nie antagonizując efektu analgetycznego znacząco zmniejsza nasilenie zaparć.

Aby nie było za późno
Istotnym postępem w zakresie poprawy skuteczności jak i bezpieczeństwa leczenia przeciwbólowego było wprowadzenie przez Polskie Towarzystwo Badania Bólu (PTBB) certyfikacji szpitali oraz oddziałów szpitalnych w zakresie programu „Szpital bez bólu" (SBB). Do dziś ponad 100 szpitali oraz 20 oddziałów szpitalnych z powodzeniem zakończyło proces certyfikacyjny i uzyskało certyfikat „Szpital bez bólu". Program ten opiera się na działaniu w ramach szpitali i oddziałów szpitalnych wzorowanych na powszechnie działających w innych krajach zespołach zajmujących się leczeniem bólu (APS - Acute Pain Service).

Program SBB nie wymusza na szpitalach stosowania konkretnych leków produkowanych przez określone firmy, tak jak niekiedy próbuje się sugerować, a jedynie wskazuje, jak przy użyciu dostępnych w Polsce analgetyków w oparciu o świadomy wybór oraz zalecenia można skutecznie i równocześnie bezpiecznie leczyć ból ostry w szczególności pooperacyjnego.

Niezaprzeczalną korzyścią uzyskania certyfikatu jest nie tylko aspekt wizerunkowy szpitala, który powoduje, że trafiający do niego pacjent ma prawo oczekiwać więcej w zakresie leczenia bólu; drugą bardzo istotną korzyścią są szkolenia dla lekarzy i pielęgniarek, które poruszają zagadnienia zarówno z zakresu patomechanizmów powstawania bólu, jego monitorowania oraz skutecznego i bezpiecznego, a nie przypadkowego wyboru leków przeciwbólowych.

Nie bez znaczenia z farmakoekonomicznego punktu widzenia jest fakt, że prawidłowo leczony ból pozwala na wcześniejsze uruchomienie pacjenta po operacji, zmniejsza ilość powikłań oraz skraca czas hospitalizacji. Co więcej, zmniejsza ryzyko transformacji ostrego bólu pooperacyjnego w ból przewlekły, który nierzadko na wiele miesięcy a nawet lat staje się koszmarem dla pacjenta.

Certyfikacja w ramach programu SBB wypowiedziała wojnę w pokutującym w wielu szpitalach przekonaniom, że aby pacjent otrzymał lek przeciwbólowy to najpierw musi zacząć go boleć. Z punktu widzenia dzisiejszego stanu wiedzy na temat bólu, gdy zaczyna boleć jest już za późno.

Zespół anestezjologiczny
Szpitale, które uzyskały już certyfikat wiedzą jak istotną rolę w terapii przeciwbólowej odgrywa zespół anestezjologiczny. Rolą lekarza anestezjologa jest nie tylko bezpieczne przeprowadzenie pacjenta w trakcie zabiegu, ale również przekazanie pacjenta po operacji z zaleceniami leczenia przeciwbólowego przy użyciu leków, których wybór oparty jest o prognozowanie natężenia dolegliwości bólowych zarówno w oparciu o rozległość uszkodzenia tkanek oraz charakter zabiegu.

Oczywiście zalecenia te mogą być modyfikowane przez przeszkolony w ramach programu personel medyczny w oparciu o systematycznie prowadzone monitorowanie bólu.

To dzięki opracowaniu takiego właśnie modelu opieki przeciwbólowej, leki podawane są wyprzedzająco w stosunku do wystąpienia bólu, zgodnie z okresem półtrwania leku przeciwbólowego, który implikuje czas działania przeciwbólowego. Dzięki programowi SBB coraz więcej wiemy o bezpieczeństwie stosowania leków przeciwbólowych, ponieważ szpitale i oddziały certyfikowane przyjmują na siebie powszechnie lekceważony w Polsce obowiązek zgłaszania działań niepożądanych, jakie występują podczas farmakoterapii bólu.

W ślad za szkoleniami odbywającymi w szpitalach udało się ograniczyć stosowanie niektórych powszechnie dotychczas podawanych leków takich jak pentazocyna i petydyna. Ich profil działania nie jest optymalny z punktu widzenia racjonalnej farmakoterapii bólu, a ryzyko wystąpienia działań niepożądanych w stosunku do innych leków wysokie. Warto zauważyć, że podczas certyfikacji wymaga się aby każdy szpital ubiegający się o certyfikat posiadał w swoim receptariuszu szpitalnym wszystkie objęte zaleceniami PTBB leki, aby miał możliwość indywidualizacji leczenia przeciwbólowego.

Na to, że w szpitalu, który uzyskuje certyfikat poprawia się jakość i bezpieczeństwo leczenia bólu istnieją dowody w postaci publikacji prezentowanych na zjazdach zarówno polskich jak i europejskich.

Obecnie istnieją plany rozszerzenia certyfikacji oddziałów na oddziały niezabiegowe, w których jest wiele do zrobienia w aspekcie poprawy skuteczności i bezpieczeństwa farmakoterapii bólu. Ważne jest też, aby pacjent w zetknięciu ze służbą zdrowia pamiętał, że nie musi boleć.

Dr Jarosław Woroń
Klinika Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
Członek Polskiego Towarzystwa Badania Bólu

poleć znajomemu drukuj skomentuj rss
Oceń artykuł:

Autor

Poczytaj również

  • Avatar

    2017-01-20 10:14:43

    Interpretacja wyniku USG piersi i mammografii

    Mam 31 lat. USG piersi wykonane 14.12.2016: sutki o budowie gruczołowo - tłuszczowej. W sutku prawym w kgz hypoechogenna...
  • Avatar

    2017-01-19 10:18:35

    Interpretacja wyniku USG piersi

    Bardzo proszę o interpretację badania USG piersi. Piersi o utkaniu w przewadze gruczołowym z cechami dysplazji. W piersi...
  • Avatar

    2017-01-19 10:16:13

    Interpretacja wyniku PET

    Proszę o wyjaśnienie uwag i wniosków po badaniu PET. Głowa i szyja, klatka piersiowa, jama brzuszna, układ kostny...
  • 2011-04-03 19:24:28

    Na moją nutę

    Zapraszamy na nową audycję w Radiu Pozytyw "Na moją nutę"
  • 2011-01-05 22:50:58

    Słuchacze puszczają muzykę: Pilot_613

    Zapraszam do słuchania.  Nic nie obiecuję oprócz tego, że jestem na bakier z nowościami a starocie...
  • 2011-01-02 23:48:03

    Lista przebojów

    Każde radio ma swoją liste przebojów. My też taką tworzymy :)
  • 2011-02-23 19:45:44

    Muzyka podszyta poezją.

    Zapraszamy na nową audycję w Radiu Pozytyw. Jej roboczy tytuł brzmi: „Muzyka podszyta poezją”. Autorka...
  • 2011-02-06 11:43:50

    Wejdź na czat

    Zapraszam serdecznie do słuchania programu w każdą środę o godzinie 21.