Ocena:
oceń

rozmiar czcionki

|

|

poleć

|

drukuj

|

forum

|

2018-02-16 11:30:00

ADM oraz siatki w rekonstrukcjach gruczołu piersiowego

Zastosowanie różnych materiałów takich jak ADM (macierze bezkomórkowe – Acellular Dermal Matrix) czy siatki syntetyczne w rekonstrukcjach gruczołu piersiowego staje się coraz powszechniejsze w ostatnich latach. Dlaczego? Użycie ADM lub siatek poprawia bowiem funkcjonalne i kosmetyczne wyniki rekonstrukcji gruczołu piersiowego. Macierze bezkomórkowe ADM pierwotnie znalazły zastosowanie w pokryciu ubytków po oparzeniach, zaopatrzeniu trudnych ubytków ściany jamy brzusznej. W chirurgii gruczołu piersiowego ADM został po raz pierwszy zastosowany w 2001 roku w celach korekcyjnych - fałdowania implantu oraz symmastii. Natomiast w 2005 roku Breuing i Warren jako pierwsi zastosowali macierz bezkomórkową w chirurgii rekonstrukcyjnej gruczołu piersiowego. U 10 chorych z obustronną mastektomią wykonano jednoczasową rekonstrukcję gruczołu piersiowego z zastosowaniem implantów oraz ADM. Autorzy używali AlloDerm – pierwszy i obecnie najstarszy ADM dostępny na rynku. ADM znajduje również zastosowanie w dwuczasowej rekonstrukcji gruczołu z zastosowaniem ekspanderów. Pierwszy tego typu procedurę opisał w 2007 roku Bindingnavele. 

Obecnie szacuje się, iż na terenie Stanów Zjednoczonych aż 60% rekonstrukcji przy użyciu implantów jest wykonywanych z zastosowaniem ADM. Na rynku światowym dostępnych jest wiele produktów typu ADM zarówno pochodzących ze zwłok jak i pochodzenia zwierzęcego. Wspomniany wcześniej AlloDerm to produkt najdłużej obecny na rynku i większość dostępnych doniesień i wyników pochodzi właśnie z zastosowania tego ADM.


Na rynku, głównie Europejskim obecne są również coraz częściej stosowane różnego typu siatki syntetyczne. Produkty znacznie różnią się procesem produkcji i tym samym właściwościami. Może to oczywiście wpływać na uzyskiwane wyniki, jak i ilość pooperacyjnych powikłań. Praktycznie na dzień dzisiejszy brakuje w literaturze bezpośredniego porównania dostępnych materiałów. Sprawa wydaje się tym bardziej istotna, że w ostatniej dekadzie rynek dostępnych produktów do rekonstrukcji gruczołu piersiowego znacznie się poszerzył. Na dzień dzisiejszy więcej informacji mamy na temat stosowania ADM, informacje na temat siatek syntetycznych są znacznie skromniejsze.
W dalszej części pracy będzie używana nazwa siatka zarówno dla ADM – siatki biologiczne jak i siatek syntetycznych chyba że dane będą dotyczyć tylko siatek biologicznych. Wtedy podawana będzie informacja - ADM.


ADM
ADM – macierz bezkomórkowa jest produktem pochodzenia biologicznego: pochodzenia ludzkiego (dostępne głownie na rynku amerykańskim, wspomniany AlloDerm) lub pochodzenia zwierzęcego ( popularne w Europie świńskie, wołowe, końskie). Optymalny ADM nie powinien być rozpoznawany przez organizm gospodarza jako ciało obce. Więcej powinien być uznany wręcz za tkankę gospodarza i nie wywoływać lub tylko w ograniczonym zakresie z jego strony odpowiedź immunologiczną. Po około 8 tygodniach od założenia ADM powinien być skolonizowany przez komórki gospodarza i docelowo po uzyskaniu unaczynienia przekształcony we własną tkankę. Celem uzyskania opisanej powyżej struktury proces produkcyjny ADM wymaga kilka etapów – mechaniczna separacja tkanek, decelularyzacja, dezynfekcja, dehydratacja oraz liofilizacja. Niektóre produkty w końcowym etapie mogą zostać poddane procesowi sterylizacji. Sterylizacja to najbardziej kontrowersyjny z etapów. Z jednej strony zmniejsza ryzyko odpowiedzi immunologicznej, z drugiej strony wpływa na osłabienie struktury macierzy. Każdy z wymienionych etapów produkcji może wpływać na ostateczną strukturę produktu oraz jego parametry. Stąd należy się spodziewać, iż występują znaczne różnice pomiędzy dostępnymi macierzami bezkomórkowymi. Na dzień dzisiejszy brakuje jednak porównania wyników różnych ADM, a większość dostępnych publikacji dotyczy najstarszego produktu AlloDerm.


Siatki syntetyczne
Mimo iż ADMy spełniają dobrze rolę w rekonstrukcji gruczołu piersiowego to rzeczywiście indukują pewną liczbę znanych problemów i powikłań takich jak: wzrost częstości seromy, infekcji, powolny proces rewaskularyzacji, uszkodzenie macierzy, niepowodzenie rekonstrukcji wykonanej tą techniką. Poza tym użycie ADM wiąże się ze znacznym wzrostem kosztów wykonanej procedury. Dlatego szczególnie w ostatnich latach poszukuje się alternatywnych rozwiązań pod postacią siatek syntetycznych. W początkowym okresie próbowano stosować siatki używane przy operacjach przepuklin np.: PTFE oraz Ultrapro. Sztywność polipropylenu spowodowała jednak wiele problemów i tego typu materiały nie znalazły zastosowania w rekonstrukcji gruczołu piersiowego. Z kolei próba stosowania siatek szybko wchłanianych takich jak Vicryl powodowała po kilku miesiącach od rekonstrukcji gruczołu piersiowego problem obniżania się implantu – efekt bottoming out. Ciekawym, nowym kompromisowym rozwiązaniem wydaje się użycie siatki długo wchłaniającej się. Przykładem jest tzw siatka TIGR składająca się z dwóch rodzajów włókien – szybko wchłaniających do 4 miesięcy oraz długo wchłaniających do 3 lat. Daje to odpowiednio długi okres do wykształcenia tkankowego wewnętrznego biustonosza.


Zastosowanie w chirurgii gruczołu piersiowego
Krótko po wprowadzeniu do użycia ADM w chirurgii estetycznej, korzyści płynące z jego zastosowania doceniono w chirurgii rekonstrukcyjnej gruczołu piersiowego. Obecnie w krajach Europy Zachodniej oraz przede wszystkim w Stanach Zjednoczonych (z uwagi na sposób finansowania służby zdrowia) ADM stosowany jest rutynowo zarówno w pierwotnej jak i naprawczej chirurgii estetycznej i rekonstrukcyjnej gruczołu piersiowego. W ostatnich latach coraz częściej zastosowanie znajdują też siatki syntetyczne. Podstawowa idea dla użycia siatki w chirurgii rekonstrukcyjnej to wytworzenie kieszeni dla wykonania jednoczasowej rekonstrukcji gruczołu piersiowego z użyciem ostatecznej protezy. W innych określonych sytuacjach to umożliwienie szybszej rekonstrukcji dwuczasowej z zastosowaniem ekspandera (szybsze wypełnienie ekspandera i uzyskanie ostatecznej wielkości piersi). Inne zastosowania to: korekcja symmastii, pokrycie górnego pola celem likwidacji pofałdowań po protezowaniu, korekcja położenia fałdu podpiersiowego oraz pokrycie powierzchni po wykonaniu kapsulektomii w przypadkach masywnego włóknienia torebki (tutaj raczej ADM).


Podstawowe zastosowanie siatek w chirurgii rekonstrukcyjnej to umożliwienie wykonania jednoczasowej, jednoetapowej rekonstrukcji gruczołu piersiowego protezą z zachowaniem jej naturalnego kształtu anatomicznego i dobrym wykształceniem dolnego fałdu piersiowego. Oczywiście idealna chora do wykonania tego typu procedury to chora z małym lub średnim gruczołem, z ograniczoną ptozą oraz dobrą elastycznością skóry.


Co daje dodatkowe użycie różnego typu siatek? Przede wszystkim zwiększa grupę chorych u których powyższe rozwiązanie jest możliwe. Poza tym zmniejszając dolegliwości bólowe i gwarantując szybszy powrót do codziennego funkcjonowania przyspiesza rozpoczęcie terapii adjuwantowej jeśli takowa jest zalecana. Użycie siatek to także bardziej precyzyjne ułożenie implantu i mniejsze ryzyko jego przemieszczenia.
Co do uzyskiwanych wyników z zastosowaniem ADM to ciekawe zestawienie podaje w swojej publikacji Sheina Macadam i Peter Lennox. W jednoczasowej rekonstrukcji z zastosowaniem implantu i ADM wyniki różnych autorów porównano z danymi prezentowanymi przez producentów implantów: Allergan Core Study oraz Mentor Core Study dla rekonstrukcji dwuczasowych bez użycia ADM. Zanotowano niższą częstość: włóknienia torebki (0,3% vs. 8,3%-17,1%), seroma (1,2% vs. 4,9%), infekcji (1,4% vs. 3,2$-5,7%), późnych rewizji (8,5% vs. 27%-53,3%) oraz utraty implantu (1,5% vs. 5,7%-7,7%) na korzyść jednoczasowej rekonstrukcji z użyciem ADM. Natomiast zauważono wyższy wskaźnik częstości martwicy skóry w grupie ADM – 4,7% vs. 2,3%. Wielu autorów zwraca uwagę w swoich publikacjach na fakt większej częstości powikłań w pierwszym okresie stosowania ADM. Zatem na pewno w powyższej procedurze powinno mówić się o krzywej uczenia.


Podobne zastosowanie ADM znajduje w przypadku rekonstrukcji dwuczasowych z zastosowaniem ekspanderów. Kryteria kwalifikacji są podobne jak w przypadku rekonstrukcji z użyciem implantów ostatecznych z tą różnicą, że do tej kategorii operacji kwalifikuje się z reguły chore z większym gruczołem piersiowym oraz o większej ptozie. Zastosowanie ADM pozwala na szybsze rozprężenie tkanek oraz eliminuje potrzebę preparowania mięśnia zębatego przedniego. Wielu chirurgów z doświadczeniem w stosowaniu ADM uważa, iż dzięki użyciu materiału uzyskują lepsze rozprężenie w zakresie pola dolnego i tym samym bardziej naturalną projekcję piersi. Obowiązującą zasadą jest już na samym początku takie wypełnienie ekspandera by uzyskać odpowiedni ucisk na pokrywające płaty skórne. Jeśli chodzi o uzyskiwane wyniki to znowu dobrze przedstawia je zbiorczo Macadam i Lennox, porównanie dwuczasowej rekonstrukcji z zastosowaniem ekspandera i ADM różnych autorów z wynikami wspomnianych Core Study Allergana i Mentora. Tutaj w przypadku użycia ADM stwierdzono wyższy procent występowania: seromy, infekcji, martwicy płatów skórnych. Natomiast odnotowano niższy wskaźnik utraty implantu oraz włóknienia torebki i późnych rewizji. Podobne dane w powyższym zakresie przedstawiono w metaanalizie z 2011 roku Kima i wsp. gdzie analizowano grupę 19 badań z rekonstrukcją dwuczasową i zastosowaniem ADM oraz 35 badań z rekonstrukcją dwuczasową bez ADM. Brook w swoim badaniu również wskazał na wzrost liczby różnych powikłań w grupie z ADM versus bez (17%vs11%). Ponownie w tym miejscu należy zwrócić uwagę na fakt, iż zdecydowana większość badań dotyczy najstarszego dostępnego produktu ADM czyli AlloDerm. Najnowsze badania pokazują iż nowsze produkty typu ADM, szczególnie te poddane procesowi sterylizacji wydają się być bardziej przyjazne i wywołując mniejszą reakcję ze strony gospodarza co przekłada się na zmniejszenie ilości zdarzeń niepożądanych.


Wydaje się iż zastosowanie siatek syntetycznych może być ciekawą alternatywą dla ADM. Wspomniane długo wchłaniające siatki takie jak TIGR czy SERAGYN elastyczne i mocne pozwalają na dobrą i łatwą fiksację. Z dostępnych do tej pory badań przedklinicznych wynika iż dochodzi do szybkiej waskularyzacji z krótkim i przemijającym stanem zapalnym. W dalszym etapie dochodzi do wytworzenia wartościowej tkanki łącznej w miejsce założonej siatki. Przed użyciem siatek w rekonstrukcjach gruczołu piersiowego wdrożono ich zastosowanie w różnych innych procedurach chirurgii plastycznej i chirurgii ogólnej wymagających zamknięcia ubytku tkankowego. Wydaje się, iż uzyskiwane wyniki w zakresie jakości zaopatrzenia ubytku jak i ilości powikłań są bardzo korzystne. W swoim doniesieniu Becker wskazuje na niższą częstość występowania seroma oraz infekcji w przypadku siatki TIGR w porównaniu do ADM. Zwraca jednak uwagę na ograniczenie zastosowania w grupie chorych poddanych radioterapii z uwagi na znaczny wzrost liczby powikłań. Podobnie wyniki w krótkim doniesieniu z 2016 roku przedstawia Schrenk zwracając szczególną uwagę na zmniejszenie częstości seromy.


Podsumowanie
W ciągu ostatniej dekady wzrosła znacząco rola różnych siatek w chirurgii rekonstrukcyjnej gruczołu piersiowego. Widoczne jest to przede wszystkim na rynku chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej w Stanach Zjednoczonych. Wiele dotychczas przeprowadzonych badań potwierdziło jednocześnie bezpieczeństwo zastosowania różnych siatek zarówno syntetycznych jak i biologicznych ADM. Pozostaje znakiem zapytania fakt czy są, a jeśli tak to jakie i jak duże różnice pomiędzy produktami dostępnymi obecnie na światowym rynku. W Polsce wybór siatek jest stosunkowo skromny. Zgodnie z wiedzą autora do dyspozycji mamy tak naprawdę 3 produkty typu ADM (z około 20 dostępnych na rynku światowym), siatki syntetyczne niewchłaniane oraz od niedawna siatkę wchłanialną TIGR.
Nie ulega wątpliwości, że chirurgia piersi z zastosowaniem siatek stale się rozwija. Wydaje się, iż podstawowym walorem użycia jest poprawa efektu kosmetycznego w określonych sytuacjach klinicznych i umożliwienie jednoczasowych rekonstrukcji u szerszej grupy leczonych chorych. Zdecydowana większość dostępnych badań dotyczących siatek to badania retrospektywne. Brakuje badań prospektywnych oraz bezpośrednio porównujących stosowane produkty, zarówno biologiczne między sobą jak i biologiczne i syntetyczne. Zobaczymy co w tym zakresie przyniosą zatem najbliższe lata!!!

Piśmiennictwo:
1. Duncan DI. Correction of implant rippling using allograft dermis. Aesth Surg J 2001; 21: 81-84.
2. Baxter RA. Intracapsular allogenic dermal grafts for breast implant related problems. Plast Reconstr Surg 2003; 112: 1692-1696.
3. Breuing KH, Warren SM. Immediate bilateral breast reconstruction with implants and inferolateral AlloDerm slings. Ann Plast Surg 2005; 55: 232-239.
4. Bindingnavele V., Gaon M., Ota KS i wsp. Use of acellular cadaveric dermis and tissue expansion in postmastectomy breast reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60: 1214-1218.
5. Macadam SA, Lennox PA. Acellalar dermal matrices: use in reconstructive and aesthetic breast surgery. Can J Plast Surg 2012; 20: 75-89.
6. Ho G, Nguyen TJ, Shahabi A i wsp. A systematic review and meta-analysis of complications associated with acellular dermal matrix – assisted breast re construction. Ann Plast Surg 2012; 68: 346-356.
7. Badylak SF, Freytes DO, Gilbert TW. Extracellular matrix as a biological scaffold material: structure and function. Acta Biomaterialia 2009; 5: 1-13.
8. Kim JYS, Davila AA, Persing S i wsp. A meta-analysis of human acellular dermis and submuscular tissue expander breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2011; 129: 28-41.
9. Spear S, Seruya M, Clemens MW i wsp. Acellular dermal matrix for the treatment and prevention of implant associated breast deformities. Plast Reconstr Surg 2011; 127: 1047-1058.
10. Cunningham B, McCue J. Safety and effectiveness of Mentor’s MemoryGel implants at 6 years. Aesthetic Plast Surg 2009; 33: 440-444.
11. Tebbetts JB. Achieving a zero percent reoperation rate at 3 years in a 50 consecutive case augmentation mammoplasty pre market approval study. Plast Reconstr Surg 2006; 118: 1453-1457.
12. Handel N, Cordray T, Gutierrez J i wsp. A long term study of outcomes, complications and patients satisfaction with breast implants. Plast Reconstr Surg 2006; 117: 757-767.
13. Basu CB, Leong M, Hicks J. Does acellular cadaveric dermis (ACD) affect breast implant capsule formation in reconstructive breast surgery? A histopathologic comparison of breast capsule and ACD. Plast Reconstr Surg 2010; 126: 1842-1847.
14. Salzberg CA, Ashikari AY, Koch RM i wsp. An 8-year experience of direct to implant immediate breast reconstruction Rusing human acellular dermal matrix (Alloderm). Plast Reconstr Surg 2011; 127: 514-524.
15. Kobraei EM, Nimtz J, Wong L i wsp. Risk factors for adverse outcome following skin sparing mastectomy and immediate prosthetic reconstruction. Plast Reconstr Surg 2012; 234-241.
16. Brooke S, Mesa J, Uluer M i wsp. Complications in tissue expander breast reconstruction: a comparison of alloderm, dermamatrix and flexhd acellular inferior pole dermal slings. Ann Plast Surg 2012; 69: 347-349.
17. Zenn M, Venturi M, Pittman T i wsp. Optimizing outcomes of postmastectomy breast reconstruction with Acellular Dermal Matrix: A review of recent clinical data. EPlasty 2017; 17: 156-171.
18. Hjort H, Mathisen T, Alves A i wsp. Three year results from a preclinical implantation study of a long term resorbable surgical mesh with time-dependent mechanical characteristics. Hernia 2012; 16: 191-197.
19. Becker H, Lind II JG. The use of synthetic mesh in reconstructive, revision and cosmetic breast surgery. Aesth Plast Surg 2013; 37: 914-921.
20. Schrenk P. Immediate implant-based breast reconstruction using the TIGR Matrix mesh. Breast Cancer Manag 2016; 5: 53-59.


    

poleć znajomemu drukuj skomentuj rss
Oceń artykuł:

Poczytaj również