Ocena:
oceń

rozmiar czcionki

|

|

poleć

|

drukuj

|

forum

|

2017-12-16 12:30:00

Znaczenie badań przesiewowych w chorobach nowotworowych

Badanie przesiewowe (skryningowe z ang. screening) to w medycynie działanie mające na celu wczesne wykrycie choroby u osoby nieposiadającej widocznych lub odczuwalnych jej objawów. Efektem takiego działania powinno być skuteczniejsze leczenie i zapobieganie niekorzystnym następstwom danej choroby w przyszłości [1]. Badania takie są elementem profilaktyki wtórnej, nastawionej na wczesną diagnostykę choroby, a nie na zapobieganie czynnikom ryzyka zachorowania. W badaniach przesiewowych stosuje się konkretną, wybraną metodę wczesnego wykrywania choroby, czyli tzw. test przesiewowy. Wybrana metoda musi być efektywna, tania i skuteczna, a z diagnostycznego punktu widzenia, powinna charakteryzować się wysoką czułością i swoistością. Czułość badania oznacza jego zdolność do wykrycia choroby u osób rzeczywiście chorych a swoistość potwierdzenie stanu zdrowia u osób zdrowych. Musimy jednak pamiętać, iż żaden test skryningowy nie jest ani w 100% czuły ani w 100% swoisty może natomiast być obarczony pewnymi błędami.  

Jednym z błędów, które mogą wystąpić przy przeprowadzaniu badań przesiewowych są wyniki fałszywie negatywne a drugim wyniki fałszywie pozytywne. Wynik fałszywie negatywny to nierozpoznanie choroby już występującej a wynik fałszywie pozytywny oznacza diagnozę choroby, której nie ma. Rodzi to niepotrzebne koszty diagnostyczne a dla osoby badanej stres [2].


Wymagania stawiane badaniom przesiewowym:


Schorzenie nimi objęte powinno stanowić istotny problem zdrowotny


Powinna występować wczesna, bezobjawowa faza schorzenia


Dostępne jest odpowiednie badanie przesiewowe


Istnieje uznany standard leczenia tego schorzenia


Istnieją dowody na to, że leczenie schorzenia we wczesnej, bezobjawowej fazie choroby, ma wpływ na stan pacjenta w odległej przyszłości [3].
Odnosząc się do powyższych wymagań możemy uzasadniać słuszność prowadzenia na całym świecie programów badań przesiewowych dla takich chorób jak rak piersi, rak szyjki macicy czy rak jelita grubego. Udowodniono, iż systematyczny, wysokiej jakości i oparty na konkretnej populacji docelowej program skryningowy może przyczynić się do redukcji zachorowań (np. rak szyjki macicy i rak jelita grubego) oraz umieralności z powodu tych nowotworów. W krajach Unii Europejskiej występują pewne różnice, co do organizacji programów skryningowych oraz stopnia wdrażania konkretnych standardów i zaleceń, ale wiele elementów w tych programach jest wspólnych. Przykładowo w 25 krajach UE planuje się lub prowadzi populacyjne programy skryningu raka piersi, które w 95% skierowane są do kobiet w wieku 50-69 lat. Programy skryningu raka szyjki macicy w 22 krajach EU obejmują blisko 72% kobiet w wieku 30-59 lat. Natomiast populacyjne programy skryningowe raka jelita grubego wdrażane są w grupie mężczyzn i kobiet w wieku 50-74 lat. W przypadku grup wiekowych dla mammograficznych badań przesiewowych istnieje zgodność, ale drobne rozbieżności pojawiają się w kwestii odstępu między jedną a kolejną rundą mammograficznego badania profilaktycznego (tzw. interwał). Większość krajów stosuje 2 letni interwał dla skryningu raka piersi, ale są wyjątki np. Malta, czy Wielka Brytania ma 3 letni interwał. Ponadto w większości krajów członkowskich przestrzega się zaleceń „European guidelines for quality assurance in mammography screening”, dbając o podnoszenie zgłaszalności na badania poprzez stosowanie imiennego systemu zaproszeń, zapewnienie wysokiej jakości badań oraz współpracy z rejestrami nowotworowymi w celu dokonywania na bieżąco ewaluacji programu i jego zmian w celu ulepszania. W przypadku skryningu raka szyjki macicy programy realizowane są w 22 krajach i mają charakter narodowy lub regionalny np. w Niemczech czy Słowacji (narodowe programy prowadzone są od 2016 r.). Dla większości tych programów interwał mieści się w przedziale 3-5 lat a grupa docelowa przesuwa się z 25 r.ż. w stronę 30 r.ż. W niektórych krajach, takich jak: Dania, Finlandia, Szwecja, Włochy, Rumunia, w pierwszym etapie skryningu stosuje się test na HPV (zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego). Tutaj również potwierdza się zasadność stosowania imiennych systemów zaproszeń oraz stałą współpracę z rejestrami nowotworowymi. W krajach UE nastąpił też wyraźny postęp w zakresie realizacji populacyjnych badań przesiewowych w kierunku wczesnego wykrywania raka jelita grubego. Dotychczas 20 państw członkowskich wprowadziło tego typu działania w obszarach regionalnych lub całego kraju. Kraje takie jak Niemcy, Grecja i Litwa prowadzą niepopulacyjne programy, a Luxemburg planuje wprowadzić skryning populacyjny raka jelita grubego. Przyjęto, iż podstawowym testem przesiewowym dla skryningu raka jelita grubego są immunochemiczne testy na obecność krwi utajonej w kale. Najczęściej stosuje się test iFOBT lub FIT, gdyż charakteryzują się wysoką czułością. Również badania endoskopowe przyjęły się w niektórych krajach, np. we Włoszech elastyczna sigmoidoskopia i test FIT stosowane w programie dają zadowalające efekty w kwestii zgłaszalności [4].
Dane epidemiologiczne wskazują, iż choroby nowotworowe są istotnym problemem społecznym, gdyż dotyczą dużego odsetka populacji i charakteryzują się wysoką zachorowalnością i umieralnością. Według IARC (the International Agency for Research on Cancer) w 2012 r. odnotowano 1.26 mln zgonów z powodu nowotworów w 28 krajach członkowskich Unii Europejskiej, w tym 91 500 było spowodowanych rakiem piersi. Ponadto odnotowano 152 000 zgonów z powodu raka jelita grubego i 13 000 z powodu raka szyjki macicy [5]. Według danych epidemiologicznych nowotwory złośliwe w Polsce, są drugą po chorobach układu krążenia, przyczyną zgonów. Z danych Krajowego Rejestru Nowotworów wynika, iż w Polsce rejestruje się rocznie ponad 150 tys. nowych zachorowań na nowotwory złośliwe oraz ponad 90 tys. nowych zgonów z tego powodu [6]. Również w Polsce programy przesiewowe są programami populacyjnymi, skierowanymi do określonej grupy wiekowej, dla której badania (test przesiewowy) wykonuje się z określoną częstotliwością (interwałem). Dane dotyczące zachorowalności w populacji męskiej pokazują, iż do najczęściej wykrywanych nowotworów złośliwych należą nowotwory płuca, gruczołu krokowego i jelita grubego stanowiąc 19,9%, 14,3%, 11,3% wszystkich diagnozowanych nowotworów u mężczyzn. W populacji kobiet w Polsce wiodącymi nowotworami są: rak piersi (22,2%), płuca (8,7%), trzonu macicy (7,1%) oraz rak jelita grubego (9,0%) [7].


Oprócz epidemiologicznych dowodów na zasadność realizacji skryningu raka piersi, raka szyjki macicy czy raka jelita grubego programy te stosuje się, ponieważ dla tych schorzeń istnieje faza bezobjawowa, zapewniona jest dostępność do testów wczesnej diagnostyki (tj. mammografia, wymaz cytologiczny, test na obecność krwi w kale czy kolonoskopia) oraz istnieją skuteczne metody leczenia. W Polsce programy te znalazły się na liście działań priorytetowych Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych na lata 2016-2024. Program ten jest kontynuacją programu wieloletniego z lat 2006-2015. Jest on realizowany na podstawie ustawy z dnia 1 lipca 2015 r. o ustanowieniu programu wieloletniego „Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych” (Dz.Us.Nr 143, poz.1200 oraz z 2008r. Nr 54, poz.325).

Program profilaktyki raka piersi w Polsce (mammografia) [zalecenia NFZ]

Program ten adresowany jest do kobiet w wieku 50-69 lat, które spełniają następujące kryteria:
-nie miały wykonywanej mammografii w ciągu ostatnich dwóch lat;
-otrzymały w ramach programu profilaktyki raka piersi pisemne wskazanie do wykonania ponownej mammografii po 12 miesiącach z powodu obciążenia następującymi czynnikami ryzyka:

-rak piersi wśród członków rodziny (matka, siostra, córka),
-mutacja w obrębie genów BRCA1 lub BRCA2;
-nie miały wcześniej stwierdzonej zmiany nowotworowej piersi o charakterze złośliwym.


Celem programu jest obniżenie wskaźnika umieralności z powodu raka piersi oraz podniesienie poziomu wiedzy kobiet na temat profilaktyki tego nowotworu i wprowadzenie na terenie całego kraju zasad postępowania diagnostycznego. Do udziału w programie nie jest wymagane skierowanie, a za akcję informacyjną odpowiedzialni są świadczeniodawcy realizujący program.
Program realizowany jest w dwóch etapach: podstawowym oraz etapie pogłębionej diagnostyki. Etap podstawowy to wykonanie badania mammograficznego w dwóch ujęciach oraz wypełnienie ankiety i karty badania. Oceny zdjęć dokonuje dwóch lekarzy specjalistów elektroradiologii. W przypadku, gdy lekarze są zgodni, co do prawidłowości wyniku pacjentka otrzymuje zalecenie wykonania kolejnej mammografii profilaktycznej za 2 lata. Natomiast, gdy wynik jest nieprawidłowy kobieta otrzymuje pisemnie lub telefonicznie informację o skierowaniu do etapu pogłębionej diagnostyki. Świadczeniodawca musi wówczas dostarczyć pełną dokumentację badania z etapu podstawowego oraz wskazać placówkę, w której można tego typu badania wykonać. Istnieją ośrodki, które wykonują oba wymienione etapy.
Etap pogłębionej diagnostyki to najczęściej zestaw badań takich jak: porada lekarska, mammografia uzupełniająca, badanie ultrasonograficzne piersi czy biopsja. Decyzję, co do rodzaju badań, podejmuje zawsze lekarz radiolog, zgodnie z obowiązującym koszykiem świadczeń. Kobiety, u których rozpoznano raka piersi lub inne schorzenie wymagające leczenia specjalistycznego zostają skierowane na leczenie do świadczeniodawców posiadających stosowne umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia


Program profilaktyki raka szyjki macicy (cytologia) [zalecenia NFZ]

Program skierowany jest do kobiet w wieku 25-59 lat:
które nie miały wykonanej cytologii profilaktycznej w ciągu ostatnich trzech lat;
obciążonych czynnikami ryzyka (zakażonych wirusem HIV, przyjmujących leki immunosupresyjne, zakażonych HPV - typem wysokiego ryzyka), które nie miały wykonanej cytologii w ciągu ostatnich 12 miesięcy.
Kobiety, które były leczone z powodu nowotworu złośliwego szyjki macicy, mogą zgodnie z decyzją lekarza prowadzącego leczenie onkologiczne, po jego zakończeniu, ponownie zostać objęte skryningiem cytologicznym.
Celem tego programu jest zmniejszenie wskaźnika umieralności kobiet na raka szyjki macicy oraz podniesienie wiedzy kobiet z zakresu profilaktyki tego nowotworu i, podobnie jak w przypadku raka piersi, wprowadzenie jednolitego postępowania diagnostycznego.
Do uczestnictwa w tym programie również nie jest wymagane skierowanie a program dzieli się na etap podstawowy, diagnostyczny oraz pogłębionej diagnostyki. Etap podstawowy to pobranie wymazu cytologicznego przez lekarza ginekologa lub doświadczoną położną, co jest realizowane w ramach: ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w zakresie położnictwa i ginekologii lub podstawowej opieki zdrowotnej przez położną POZ.


Etap diagnostyczny to ocena mikroskopowa materiału cytologicznego dostarczonego przez realizatora etapu podstawowego. Wynik zostaje przesłany do poradni, która pobierała materiał, a ta przekazuje go pacjentce.


Etap pogłębionej diagnostyki polega na wykonaniu badania kolposkopowego (za pomocą specjalnego mikroskopu) a w przypadku odpowiednich wskazań pobranie wycinków do badania histopatologicznego. Kolejnym etapem jest badanie histopatologiczne pobranego materiału, postawienie rozpoznania i podjęcie decyzji, co do dalszej diagnostyki lub leczenia. Kobiety, u których rozpoznano raka szyjki macicy lub inne schorzenie wymagające leczenia specjalistycznego muszą być skierowane na dalsze badania lub leczenie do świadczeniodawców posiadających odpowiednie umowy z NFZ


Badania przesiewowe w kierunku wczesnego wykrywania raka jelita grubego –[zalecenia i finansowanie - Ministerstwo Zdrowia]
Badania są realizowane w systemie z zaproszeniami oraz bez zaproszeń. Okres realizacji to lata 2016-2024.


W systemie bez zaproszeń z badań mogą korzystać osoby bez objawów klinicznych sugerujących istnienie raka jelita grubego:
a) w wieku 50–65 lat, niezależnie od wywiadu rodzinnego,
b) w wieku 40–49 lat, które mają krewnego pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo lub dzieci), u którego rozpoznano raka jelita grubego,
c) w wieku 25–49 lat, z rodzin, w których wystąpił dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością (HNPCC). W tej grupie osób konieczne jest potwierdzenie rozpoznania przynależności do rodziny HNPCC z poradni genetycznej na podstawie spełnienia tzw. kryteriów amsterdamskich i ewentualnego badania genetycznego. Członkowie takiej rodziny powinny mieć powtarzane kolonoskopię co 2–3 lata, chyba że badanie genetyczne wskaże, że u danej osoby nie ma mutacji genetycznych i że dana osoba może być zwolniona z wykonywania kontrolnych (nadzorczych) kolonoskopii.


W systemie z zaproszeniami uczestniczą osoby w wieku 55–64 lat, niezależnie od występowania lub braku objawów klinicznych sugerujących raka jelita grubego.
Przeciwwskazaniem do wykonania kolonoskopii przesiewowej jest zawał serca przebyty w ciągu ostatnich 3 miesięcy, ostra niewydolność krążeniowa lub oddechowa oraz ostra choroba zapalna jelit. Do badania nie są kwalifikowane osoby, które miały wykonaną kolonoskopię w ciągu ostatnich 10 lat.
Realizatorami tych badań przesiewowych są podmioty wykonujące działalność leczniczą, wyłonione w drodze konkursu przeprowadzonego przez ministra właściwego do spraw zdrowia. Lista placówek realizujących program znajduje się na stronie Ministerstwa Zdrowia.

Podsumowanie
Wskaźniki takie jak zachorowalność i umieralność na choroby nowotworowe wskazują na konieczność prowadzenia zarówno szeroko zakrojonych działań profilaktyki pierwotnej, nastawionej na unikanie czynników ryzyka chorób nowotworowych, takich jak palenie tytoniu, nadwaga, niskie spożycie warzyw i owoców, małą aktywność fizyczną czy spożywanie alkoholu) jak i profilaktyki wtórnej (np. badania przesiewowe). Nadrzędnym celem jest dążenie do obniżenia umieralności, a w niektórych chorobach nowotworowych także i obniżenie zachorowalności (np. rak szyjki macicy). Choroba wykryta wcześnie to krótszy proces leczenia i szybszy powrót osoby do aktywnego życia. Ważna jest jednak dostępność do badań, zapewnienie najwyższej jakości badań oraz wysokiego poziomu leczenia wykrytych zmian, z uwzględnieniem wykwalifikowanej kadry a także sprzętu specjalistycznego, co jest niezbędnym uzupełnieniem działań profilaktycznych. Podczas realizacji programów przesiewowych nie można także zapomnieć o ich ewaluacji zarówno cząstkowej jak i długoterminowej. Analiza efektywności skryningu wg konkretnych norm i zasad najczęściej zebranych w stosownych rekomendacjach UE (Guidelines) jest jedyną gwarancją powodzenia programu w danym kraju pod względem jakościowym i ekonomicznym. W Polskim skryningu, pomimo dobrze obranej drogi, jeszcze wiele pozostaje do zmodyfikowania, aby można powiedzieć, że jest to program na miarę europejskich wzorców z Holandii, Belgii czy Finlandii. To, co najbardziej szkodzi efektywności działań, to brak skoordynowanego, imiennego systemu zaproszeń, brak dostępności, do teleadresowych baz danych dla świadczeniodawców realizujących program, (co nie zapewnia dostępności dla całej docelowej populacji) i brak ścisłej współpracy realizatorów skryningu z Krajowym Rejestrem Nowotworów.

Literatura:
Robert Beaglehole, Ruth Bonita, Tord Kjellstrom: Podstawy epidemiologii. Łódź: Instytut Medycyny Pracy, 1996. ISBN 83-86052-71-6.
Andrzej Zieliński. Najczęściej spotykane błędy w badaniach przesiewowych. „Przegląd Epidemiologiczny”. 56, s. 193–8, 2002.
Wilson, JM, Junger, G. Principles and Practice of Screening for Disease, Genewa, WHO, 1968
Cancer Screening in the European Union Report on the implementation of the Council Recommendation on cancer screening s.17
jw.s.16
Załącznik do uchwały nr.208 Rady Ministrów z dnia 3 listopada 2015r. poz.1165 s. 6
jw. s.7
  

poleć znajomemu drukuj skomentuj rss
Oceń artykuł:
  • Avatar

    2018-05-17 16:05:28

    Leczenie obrzęku limfatycznego w Polsce

    Jestem jedną z polskich Amazonek, która cierpi na obrzęk limfatyczny i choruje na zapalenie tkanki łącznej...
  • Avatar

    2018-05-17 16:01:05

    Nawracający ropień piersi

    Od roku walczę z nawracającymi ropniami, pierś cały czas mocno boli. Obecnie zastanawiam się nad usunięciem już całej...
  • Avatar

    2018-05-17 15:57:51

    Interpretacja przypadku

    Mam 46 lat. Rak piersi lewej, BRCA1/2 (-), podtyp potrójnie ujemny, indeks proliferacyjny ki67 w przedziale 80-90%,...