Specjaliści o kardioonkologii. Czy to narodziny nowych standardów leczenia?

Eksperci podkreślają, że sedno leczenia kardioonkologicznego tkwi w tym, aby u pacjenta, u którego doszło do manifestacji ze strony układu sercowo-naczyniowego nie przerywać leczenia onkologicznego. Leczenie onkologiczne wymaga jednak wówczas włączenia terapii pozwalającej chronić serce przed uszkodzeniem.

Pacjenci giną, ale to nie rak

Zdaniem prof. Adama Torbickiego problem sercowo-naczyniowy u pacjentów onkologicznych może zaistnieć z trzech powodów.

Po pierwsze, dlatego że ze względu na rozpowszechnienie tej grupy schorzeń coraz częściej spotyka się chorych onkologicznie, którzy pierwotnie leczyli się z powodu uszkodzenia mięśnia sercowego. Po drugie, u osób z chorobami onkologicznymi często w wyniku toksyczności leczenia przeciwnowotworowego dochodzi wtórnie do uszkodzenia narządów wewnętrznych w tym, przede wszystkim układu sercowo-naczyniowego. Po trzecie, niewydolność mięśnia sercowego mogą spowodować także naciekowe zmiany onkologiczne.

Chorzy ci mogą rozwinąć całe spektrum schorzeń, jak nadciśnienie, zakrzepicę żylną i zatorowość płucną, czy wreszcie najpoważniejszą i najczęściej spotykaną - niewydolność mięśnia sercowego.

- Problem w tym, że lecząc onkologicznie pacjenta nie zapobiegamy tym chorobom. Z tego powodu pacjenci z nowotworem coraz częściej giną nie w wyniku raka, ale z powodu chorób układu krążenia - podkreśla prof. Torbicki.

Sebastian Szmit, internista z ECZ Otwock, tłumaczy że problem ten obserwowano u chorych na raka piersi - wcześnie rozpoznanego, dobrze rokującego. W tej grupie ginie aż 22 proc. chorych, tylko dlatego, że doszło u nich do niewydolności sercowo-naczyniowej wywołanej leczeniem onkologicznym. Przy czym zgony następują nawet kilka lat po zaprzestaniu leczenia.

Potrzebna umiejętna diagnostyka

Prof. Tadeusz Pieńkowski, kierownik Kliniki Onkologii i Chirurgii w ECZ Otwock podkreśla, że w kardioonkologii chodzi o takie zorganizowanie leczenia onkologicznego, aby nie doszło do rozwoju uszkodzeń narządowych.

- Bardzo często się zdarza, że problemy z uszkodzonym mięśniem sercowym dają o sobie znać wiele lat po zakończeniu leczenia. Dlatego tak ważne jest monitorowanie tego zjawiska w trakcie terapii onkologicznej - mówi prof. Pieńkowski.

Ponieważ skłonność do uszkodzenia serca podczas leczenia onkologicznego jest bardzo różna u różnych pacjentów, nie można jej w pełni przewidzieć na podstawie wcześniejszych schorzeń układu krążenia i klasycznych czynników ryzyka. Na szczęście w ocenie prof. Adama Torbickiego dzisiejszy rozwój medycyny stwarza takie szanse pacjentowi.

- Do uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego dochodzi dość wcześnie w przebiegu terapii i tylko w czasie pierwszych miesięcy można skutecznie je ograniczyć - tłumaczy.

Dotychczas takie zamiany można było weryfikować przy pomocy monitorowania frakcji wyrzutu lewej komory (LVEF). Niestety ten sposób monitorowania nie umożliwia dostatecznie wczesnego wykrycia uszkodzenia, a co się z tym wiąże, nie pozwala na skutecznie przeciwdziałać uszkodzeniom sercowo-naczyniowym.

- Okazuje się jednak, że wykonanie badania rezonansu magnetycznego, nawet już po jednym kursie chemioterapii pozwala dostrzec w obrazie badania wczesne objawy zapalne mięśnia sercowego - zaznacza prof. Torbicki.

Jak podkreśla, to bardzo cenne badanie diagnostyczne, która umożliwia wczesne wychwycenie efektów toksyczności leczenia onkologicznego i jego negatywnego wpływu na układ sercowo-naczyniowy.

Taki algorytm

Sebastian Szmit przekazał, że ECZ Otwock ma wypracowane gotowe algorytmy leczenia kardioonkologicznego. Podał przykład.

Nie dawno do tego szpitala trafiła starsza pacjentka, z rozpoznanym nowotworem, której odmówiono leczenia onkologicznego z powodu zwężenia zastawki aortalnej. W EZC leczenie rozpoczęto od podania chemioterapii przedoperacyjnej. Następnie chorą poddano leczeniu operacyjnemu polegającemu na wymianie zastawki.

- Kolejnym etapem było operacyjne amputowanie piersi z guzem nowotworowym. Ponieważ chora była zagrożona kardiologicznie, przed podaniem hormonoterapii onkologicznej wdrożyliśmy u niej leczenie przeciwzakrzepowe - wyjaśnia Szmit.

- Pacjenci będący w grupie ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych są diagnozowani nie tylko przez onkologów, ale również przez kardiologów, a stan ich zdrowia jest omawiany na połączonych konsyliach lekarskich. W konsyliach uczestniczą nie tylko kardiolodzy i onkolodzy, ale również doświadczeni radiolodzy specjalizujący się w diagnostyce chorób kardiologicznych. To ważny aspekt pracy klinicznej i medyczne korzyści dla pacjenta - mówią wspólnie kierownicy klinik, prof. Adam Torbicki i prof. Tadeusz Pieńkowski.

Anna Kieszkowska-Grudny, dyrektor ECZ Otwock zapewnia, że szpital, którym kieruje jest przygotowany do tego, aby przeszkolić w kierunku leczenia kardiologicznego lekarzy onkologów spoza ośrodka.

- Dzięki współpracy z Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego rozpoczynają się u nas dwudniowe warsztaty z onkokardiologii - przekazała.

Pomysł wart pilotażu?

Jak dodała Anna Kieszkowska-Grudny, w szpitalu powstał pilotażowy program leczenia kardioonkologicznego, poszerzony o liczenie kosztów, w tym tych odległych. W tym celu wysłano pisma do NFZ i MZ, proponując obu instytucjom wdrożenie wspomnianego programu.

- Program został przygotowany przez naszych specjalistów. Zamierzany udowodnić korzyści finansowe, które może przynieść takie lecznie. Potrzebujemy jednak przychylności i odpowiedniego kontraktu - mówi dyrektor.

Prof. Torbicki przyznał, że na VI Kongresie Kardioonkologii w Mediolanie, który miał miejsce w ubiegłym tygodniu, grono zebranych naukowców i praktyków nie potrafiło jeszcze podać liczb związanych z potencjalnymi oszczędnościami dla systemów ochrony zdrowia, jakie mogą wynikać z integracji opieki onkologicznej i kardiologicznej u osób chorujących na nowotwory, będących w grupie ryzyka.

Specjaliści z ECZ w Otwocku sądzą, że oszczędności przyniosłoby oczekiwane zmniejszenie liczby pobytów tych chorych w szpitalu z powodu zaburzeń sercowo-naczyniowych; również - ograniczenie stosowania leków przeciwzakrzepowych, które pacjenci narażeni na zakrzepice żył głębokich czy zatorowość płucną przyjmują często przez kilka miesięcy w trakcie leczenia onkologicznego.

Dlatego, zdaniem ekspertów, istotnym byłoby przeprowadzenie polskiego pilotażowego badania w tym zakresie, a następnie implementacja nowych standardów opieki kardioonkologicznej.