Profilaktyka przeciwobrzękowa po operacyjnym usunięciu raka piersi– zalecenia praktyczne

Układ limfatyczny jest układem półzamkniętym, który przejmuje i transportuje płyn międzykomórkowy do krążenia żylnego. System naczyń limfatycznych odpowiedzialny jest za odtransportowywanie substancji i cieczy, które nie mogą być usunięte przez część żylną układu krwionośnego. Jest on systemem drenażowym, bogatym w skupiska węzłów chłonnych, stanowiących stacje filtracyjne dla przepływającej w naczyniach limfy. W węzłach chłonnych dochodzi do oczyszczania chłonki z produktów przemiany materii, ciał obcych i drobnoustrojów. Węzły chłonne stanowią także filtr dla odpowiedzi immunologicznej i reakcji obronnych organizmu. Przepływ chłonki przez naczynia limfatyczne odbywa się dzięki skurczom mięśni gładkich w węzłach i naczyniach limfatycznych, a także ujemnemu ciśnieniu w klatce piersiowej (ruch przepony), skurczom mięśni szkieletowych i pulsacji sąsiadujących z nimi tętnic (1).
O obrzęku limfatycznym mówić można w przypadku widocznych zmian objętości i przekroju poszczególnych części ciała, spowodowanych zaleganiem limfy w tkance podskórnej. Przyczyną występowania tego zjawiska może być niedrożny układ naczyń limfatycznych, jego strukturalne i funkcjonalne uszkodzenia związane ze zmniejszeniem powierzchni transportowej, wyciekaniem mechanicznym limfy oraz w przypadku, gdy ilość wytwarzanego płynu pozakomórkowego znacznie przewyższa zdolności transportowe naczyń limfatycznych organizmu. Wyróżnia się 2 rodzaje obrzęku limfatycznego:
I. pierwotny - będący wynikiem nieprawidłowego rozwoju naczyń limfatycznych i/lub węzłów chłonnych (ok. 94% przypadków dotyczy kończyn dolnych);
II. wtórny - powstających na skutek różnych uszkodzeń naczyń i/lub węzłów chłonnych w wyniku naświetlań, nowotworów złośliwych, stanów zapalnych, kontuzji, unieruchomienia czy operacji (występuje częściej w kończynach górnych – ok.66% przypadków) (2).
W celu minimalizacji wystąpienia obrzęku limfatycznego, należy:
- Unikać przenoszenia ciężkich przedmiotów kończyną strony operowanej (długotrwałe napięcie izometryczne powoduje wzrost ciśnienia wewnątrznaczyniowego i w sposób znaczący utrudnia przepływ limfy znajdującej się w naczyniach limfatycznych).
- Unikać wysiłków fizycznych o wysokiej intensywności (zaleca się raczej umiarkowany wysiłek z uwzględnieniem licznych przerw wypoczynkowych – rytmiczne zmiany napięcia tkankowego zwiększają częstotliwość występowania naprzemiennych faz wypełniania i opróżniania początkowych naczyń limfatycznych).
- Układać obrzękniętą kończynę powyżej linii barku (ręka powinna być oparta na klinie na całej swej długości - ułatwia to mechaniczny przepływ limfy przez naczynia limfatyczne).
- Zadbać o dobór odpowiedniej protezy (dbałość o prawidłowe, równomierne obciążenie prawej i lewej strony ciała) – w przypadku, jeśli nie wykonano operacji odtwórczej piersi, zaleca się noszenie protezy zewnętrznej podczas aktywności dnia codziennego.
- Stosować automasaż, drenaż limfatyczny i kompresjoterapię (w I etapie – bandażowanie kończyny, w II etapie – dobór całościowego rękawa elastycznego) w celu zwiększania wytwarzania limfy, czynnego rozciągania ścian limfagionu, rozciągania ścian naczyń limfatycznych prowadzących do wzmożonej limfangiomotoryki oraz zwiększenia objętości czasowej limfy
- Zadbać o systematyczne mierzenie obwodów kończyn – pozwala to na lepszą prewencję przeciwobrzękową i szybsze podjęcie działań w sytuacji wystąpienia obrzęku limfatycznego (należy dokonywać symetrycznych pomiarów kończyn, w celu określenia stosunku pomiędzy kończyną zdrową a kończyną po stronie operowanej)
- Obserwować kończynę strony operowanej pod kątem: stanów zapalnych skóry i naczyń krwionośnych, ucieplenia i zaczerwienienia kończyny, nasilonego obrzęku limfatycznego. Takie reakcje organizmu są swoistą reakcją obronną organizmu, nośnikiem informacji o działaniu czynników niepożądanych, niewydolności układu limfatycznego (3, 4,5).
Pomiary obwodów kończyny górnej
Pomiarów dokonywać należy w pozycji siedzącej lub stojącej, przy prostej, rozluźnionej kończynie, ułożonej wzdłuż tułowia. Przy dokonywaniu pomiarów należy zwrócić uwagę na 2 czynniki: I. obwód kończyny, II. konsystencję obrzęku (zalegająca limfa w przestrzeniach tkanki łącznej może bowiem ulegać włóknieniu, powodować stwardnienie limfangionu i tym samym narastanie obrzęku limfatycznego w wyniku utrudnionego przepływu limfy przez te okolice).
Zazwyczaj dokonuje się 7 pomiarów kończyny górnej w następujących punktach (Fotografia 1-3):
I. na wysokości dołu pachowego
II. 10 cm powyżej wyrostka łokciowego
III. 5 cm poniżej wyrostka łokciowego
IV. 10 cm poniżej wyrostka łokciowego
V. 5 cm poniżej wyrostka łokciowego
VI. W części środkowej śródręcza z wyłączeniem kciuka
VII. na wysokości przegubu nadgarstka (6,7).
Fotografia 1. Charakterystyka lokalizacji punktów pomiarowych kończyny górnej stosowanych w prewencji obrzęku limfatycznego. Pomiary należy wykonywać zarówno na kończynie objętej obrzękiem i kończynie zdrowej (w celu porównania dysproporcji objętościowej).
Fotografia 2-3. Charakterystyka miejsc pomiarowych stopnia obrzęku limfatycznego kończyny górnej (Fotografia 2. - na wysokości przegubu nadgarstka, Fotografia 3. - 10cm poniżej wyrostka łokciowego).
Wskazówki dotyczące automasażu kończyny górnej po usunięciu węzłów pachowych
1. Zalecane jest wykonywanie automasażu w pozycji siedzącej, z kończyną ułożoną na klinie na całej długości jej przebiegu (2 razy dziennie/ ok.10-15 min).
2. Zaleca się używanie oliwki/ kremu do masażu (np. z arniką) w celu uniknięcia podrażnień podczas wykonywania czynności automasażu.
3. Przed rozpoczęciem właściwego automasażu, warto zadbać o udrożnianie węzłów chłonnych nadobojczykowych (obustronnie), węzłów pachowych przeciwnej kończyny i węzłów pachwinowych strony operowanej kończyny (ruchami okrężnymi do wewnątrz).
4. Technika głaskania - ruch należy wykonywać całą dłonią, obejmując całą kończynę przesuwając lekko, miarowo, bez ucisku, w kierunku dołu pachowego, do węzłów przykręgosłupowych, pachwinowych i węzłów pachowych przeciwnej kończyny (przy mastektomii jednostronnej) (Fotografia 4-5).
5. Ruch automasażu powinien być wykonywany w 3 pasmach zgodnie z regułą: dłoń rozpoczynająca automasaż z góry kierowana jest przez bark, w stronę łopatki, od spodu kończyny przez dół pachowy w stronę okolic jednoimiennej pachwiny, od strony wewnętrznej przez mostek do przeciwległego dołu pachowego. Ruch rozpoczyna się od opracowania okolic leżących bliżej dołu pachowego- okolica ramienna (udrażniając tym samym przepływ limfy dla okolic proksymalnych), kolejno dopiero przechodzi się do opracowywania okolic dystalnych kończyny operowanej- od dłoni ku częściom proksymalnym ramienia, barku i łopatki i pachwiny

Fotografia 4-5. Technika głaskania – miarowy, pozbawiony ucisku ruch dłoni od wewnętrznej strony kończyny w kierunku przeciwległego dołu pachowego, od spodu kończyny operowanej w kierunku węzłów pachwinowych po stronie jednoimiennej.
Kierunek ruchów zawartych w automasażu zmienia nieco swój przebieg na czas radioterapii. Pamiętać bowiem należy, że w czasie tym nie można masować okolic napromienianych. Wówczas ruchy z góry i wewnętrznej części kończyny prowadzi się przez bark w stronę łopatki, ruch głaskania spodniej części kończyny, z ominięciem dołu pachowego, prowadzi się przez plecy w stronę biodra.
6. Technika rozcierania (ruchami okrężnymi)- jw. ruch prowadzony w 3 pasmach, zgodnie z zasadą przedstawioną powyżej (Fotografia 6.).

Fotografia 6-7. Chwyty rozcierania i ugniatania kończyny objętej obrzękiem limfatycznym.
7. Technika ugniatania całej kończyny – polegająca na objęciu rozluźnionych mięśni kończyny chwytem obrączkowym – tj. zwartym między kciukiem a pozostałymi palcami – i przesuwaniu z lekkim uciskiem i ruchami pulsującymi dłoni od palców w stronę barku (Fotografia 7.).
8. Technika wyciskania – polegająca na objęciu kończyny chwytem obrączkowym (kciuk w opozycji do pozostałych palców) – z lekkim uściskiem, przesuwając dłoń jednostajnym ruchem w stronę barku.
9. Technika wstrząsania – ręka podniesiona w górę i delikatne potrząsana, ruchy strzepywania (2).

Wykonywany z odpowiednią dbałością, systematyczny automasaż stanowi ważny czynnik prewencyjny w zakresie profilaktyki przeciwobrzękowej. Regularne wykonywanie sekwencji ruchowych stanowi silną zaporę przed pojawieniem się obrzęku chłonnego u osób, u których stwierdzono niewydolność układu limfatycznego, uszkodzenie struktur naczyń limfatycznych itp. Regularny automasaż zapobiega także gromadzeniu limfy w układzie tkanek podskórnych (w wyniku niewydolności układowej) i jej włóknieniu (8).
Wśród czynników prewencyjnych należy wspomnieć także o zastosowaniu odpowiedniej suplementacji, diecie i monitoringu stopnia sprawności funkcjonowania układu krążenia. Należy bowiem pamiętać, że szczególne predyspozycje do wystąpienia obrzęku limfatycznego mają osoby z zaburzeniami krążenia, niewyrównanym ciśnieniem, z zaburzeniem przemiany białkowo- lipidowej, a także osoby po radioterapii i innych formach naświetlań, które to mogą znacząco uszkadzać w sposób mechaniczny strukturę naczyń limfatycznych (9).
Bibliografia:
1. Gary D.: Lymphederma diagnosis and management, „American Academy of Nurse Practicioners”. 2007; 19 (2): 72-78
2. Földi M., Strößenreuther R.: Podstawy manualnego drenażu limfatycznego. Elsevier Urban&Partner. Wrocław 2005
3. Dziura I. Grądalski T.: Wiedza o czynnikach wyzwalających powstanie obrzęku chłonnego i stosowanie się do zaleceń profilaktycznych u chorych po mastektomii. „Rehabilitacja Medyczna”. 2008;4: 23-27
4. Kołodziej L.S, Łobaziewicz W., Chałek K. i wsp..:Obrzęk limfatyczny kończyny górnej po radykalnym leczeniu chorych na raka piersi – aktualne zasady postępowania. „Rehabilitacja Medyczna” 2009;13 (2), 23-31
5. McLafferty E., Henry C.,Farley A.: The lymphatic system. „Nursing Standard”. 2012; 27,15-17:37-42.
6. Mika K. A.: Po odjęciu piersi. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2005
7. Mikołajewska E.: Drenaż limfatyczny. Ocena skuteczności w procesie usprawniania fizjoterapeutycznego kobiet z obrzękiem kończyny górnej w następstwie zastosowanej pierwotnej radykalnej mastektomii metodą Pateya. „Rehabilitacja w Praktyce”. 2009;1: 44-46
8. Kołodziejski L., Niedbała E.: Problemy postępowania fizjoterapeutycznego po operacyjnym leczeniu chorych na raka piersi. „Rehabilitacja medyczna”. 2008;12(2): 16-21
9. Mikołajewska E.: Fizjoterapia po mastektomii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2010