Kompleksowa fizjoterapia kobiet po mastektomii z występującym obrzękiem limfatycznym

Kompleksowa terapia obrzęku limfatycznego oparta jest na następujących komponentach: pielęgnacji skóry, drenażu limfatycznym, bandażowaniu i ćwiczeniach rehabilitacyjnych, ze zwróceniem szczególnej uwagi na usprawnianie ruchowe i manualne opracowanie obręczy barkowej, fizjoterapię kończyny górnej po stronie operowanej, terapię okolicy po zastosowaniu leczenia radioterapeutycznego/ innej formy leczenia wspomagającego i opracowaniu strukturalnym okolicy blizny pooperacyjnej. Liczne badania naukowe traktują, że tylko takie, kompleksowe postępowanie z występującym obrzękiem limfatycznym przyczynia się do lepszego stanu funkcjonalnego i strukturalnego organizmu, a tym samym przyczynia się do lepszego komfortu fizycznego i psychicznego pacjenta poddanego terapii [2].
PIELĘGNACJA OKOLICY DOTKNIĘTEJ OBRZĘKIEM LIMFATYCZNYM
Należy bowiem pamiętać, że obrzęk limfatyczny należy definiować jako przewlekły stan niewydolności naczyń limfatycznych, wynikający z szeregu zaburzeń pooperacyjnych (zaburzenia mechaniczne) oraz pracy układu limfatycznego lub pozostającego z nim w ścisłym połączeniu układu krążenia. Nieleczony obrzęk limfatyczny prowadzi do zwłóknienia okolicznych i dotkniętych stanem chorobowym tkanek. Włókniejące tkanki zaburzają pracę układową organizmu, przyczyniają się do występowania trudności transportowych i odżywczych tkanek przyległych, przyczyniają się do nieprawidłowego przeniesienia/obniżenia siły mięśniowej z poszczególnych grup funkcjonalnych [3,4].
Proces włóknienia tkanek jest procesem szybko następujących zmian, już 2-3 tygodniowe unieruchomienie/ znaczne obniżenie aktywności ruchowej przyczynia się do występowania niniejszego zjawiska (włóknienia tkankowego). Postępowanie terapeutyczne w przypadku zwłókniałych tkanek jest procesem objętym długotrwałym leczeniem i ukierunkowaną rehabilitacją strukturalną. Wymaga konsultacji z wykwalifikowanym personelem medycznym (często fizjoterapeutą) w celu likwidacji pojawiających się zaburzeń struktur ciała i eliminacji bolesności i tkliwości dotykowej poszczególnych miejsc ciała, objętych obrzękiem [5].
Dodatkowo należy wspomnieć, że zaburzenia systemu limfatycznego, występowanie stanu zapalnego- róży okolicy pozabiegowej (najczęściej wywołane przez bakterie paciorkowca), deformacje strukturalne okolicy klatki piersiowej i piersi - powodują zaburzenia mobilności fizycznej, komfortu psychicznego, niejednokrotnie przyczyniają się do wystąpienia u niektórych kobiet zaburzeń w kontaktach społecznych, izolacji społecznej, w konsekwencji przyczyniać się mogą do znacznego obniżenia jakości życia tych kobiet. W ramach profilaktyki róży przyrannej na każdą drobną ranę uszkodzonej kończyny górnej należy nakładać środek dezynfekujący 4-6 razy dziennie przez okres kilku dni. Zaś przy zwiększeniu obrzmienia, zaczerwienienia, towarzyszącym bólu i występującej gorączce konieczne jest leczenie penicyliną, w przypadku alergii na penicylinę - leczenie erytromycyną lub tetracyklinami. W domu i na urlopie należy zawsze mieć przy sobie antybiotyk i środki dezynfekujące.
Właściwa dbałość, higiena i pielęgnacja skóry okolic pozabiegowych (która skóra to niejednokrotnie po leczeniu wspomagającym staje się bardziej krucha, delikatniejsza, cieńsza i mniej elastyczna ze względu na niszczenie białkowych struktur budujących, spadek uwodnienia tkanek i występujące zaburzenia w procesie transportu płynu międzykomórkowego) jest bardzo ważnym elementem kompleksowej terapii przeciwobrzękowej, gdyż nawracający stan zapalny skóry i naczyń limfatycznych wzmaga nieprawidłowe funkcjonowanie układowe i pogłębia zaburzenia prawidłowego funkcjonowania poszczególnych struktur ciała [6].
MANUALNY DRENAŻ LIMFATYCZNY i KOMPRESJOTERAPIA
Metoda manualnego drenażu limfatycznego znacznie odbiega pod względem metodyki wykonania od masażu klasycznego. Manualny drenaż limfatyczny jest bowiem delikatną, powolną kombinacją ruchów okrężnych , obrotowych, czerpiących i pompujących, mających na celu pobudzenie do aktywności naczyń limfatycznych, opróżnienie dróg chłonnych i odprowadzanie przez nie powstałego obrzęku. Drenaż zawsze należy rozpoczynać od centralnej części ciała, obszarów niezajętych obrzękiem, by w kolejnej części opracowywania przejść płynnie do drenażu części obrzękniętych. Niektórzy naukowcy podkreślają, że manualny drenaż limfatyczny prowadzony w sposób izolowany (bez zastosowania kompresjoterapii) jest uzasadniony tylko w wyjątkowych przypadkach, m.in. w przypadku obrzęku twarzy, narządów płciowych, dystrofii współczulnej itp. Nie mniej jednak schemat takiego postępowania w stosunku do izolowanej formy manualnego drenażu limfatycznego terapeutycznego wymaga jeszcze szeregu szczegółowych analiz statystycznych i analiz klinicznych [7,8].
Niezaprzeczalnym faktem pozostaje jednak, że manualny drenaż limfatyczny oprócz reedukacji obrzęku przyczynia się również do zmniejszenia uczucia ciężkości, dyskomfortu i bólu oraz wpływa na poprawę jakości życia pacjentek. Zaś uproszczoną formą manualnego drenażu limfatycznego, dostosowaną do umiejętności i możliwości pacjenta i rodziny jest automasaż. Jednak ze względu na ograniczoną efektywność, zarezerwowany jest on dla utrwalająco- optymalizującej fazy terapii, jako profilaktyki nawrotu obrzęku [9].
Zastosowanie ucisku zewnętrznego jest kluczowym elementem terapii obrzęku limfatycznego. Zjawiska zachodzące w trakcie stosowania ucisku zewnętrznego w formie bandażowania wielowarstwowego wyjaśniają, w jaki sposób ta forma terapii istotnie przyczynia się do redukcji obrzęku. Do zjawisk tych zaliczamy: redukcję filtracji kapilarnej, przesunięcie zalęgającego płynu do obszarów nieobrzękniętych, wzrost resorpcji limfatycznej i stymulacja transportu limfatycznego, stymulacja pompy mięśniowej oraz niszczenie zwłóknień w tkance podskórnej. W ramach kompresji bandażowej stosowanej u pacjentów z obrzękiem limfatycznym stosuje się tak zwane opatrunki wielowarstwowe. Pierwszą warstwę, zakładaną bezpośrednio na umytą i dokładnie osuszoną skórę, stanowi rękaw/pończocha bawełniana, która spełnia funkcje ochronne. Dodatkowo należy zabandażować dłoń/stopę z uwzględnieniem każdego palca osobno. W tym celu używa się wąskich bandaży podtrzymujących. Ich funkcja polega na zapobieganiu pojawienia się obrzęku palców ręki//stopy lub redukcji już istniejącego obrzęku w częściach dystalnych kończyn. Na tak przygotowaną kończynę należy założyć drugą warstwę opatrunku, którą stanowią miękkie bandaże z waty. Spełniają one funkcję ochronną i chłonną w przypadku występowania limfotoku. Ponadto nadają zabandażowanej kończynie kształt walca. W szczególnych sytuacjach tę warstwę opatrunku można wzbogacić o specjalne elementy z gąbki poliuretanowej o różnej gęstości, wycinane przez terapeutę jako elementy wypełniające lub przykrywające określone obszary obrzękniętej kończyny (okolica kostek, grzbiet dłoni/stopy, zagłębienia między fałdami skóry). W celu likwidacji zwłóknień i mobilizacji ruchu skóry względem tkanki podskórnej można zastosować specjalne bandaże z karbowanej gąbki. Trzecią warstwę opatrunku stosowanego w terapii pacjentów z obrzękiem chłonnym stanowią bandaże o niskim stopniu rozciągliwości, nakładane spiralnie, ósemkowo z obwojem żółwiowym w okolicach stawów, z zachowaniem zasady stopniowania ciśnienia (maleją- co w kierunku proksymalnym). Bandaże o niskim stopniu rozciągliwości zapewniają niskie ciśnienie spoczynkowe, dzięki czemu mogą być utrzymywane na kończynie również w nocy. Poszczególne warstwy bandaży należy mocować za pomocą plastrów, a cały opatrunek pozostawić na obrzękniętej kończynie na 24 godziny [6, 10, 11].
RĘKAWY i POŃCZOCHY UCISKOWE
Po zakończeniu intensywnej fazy terapii, w celu kontynuacji leczenia kompresyjnego, należy zastosować gotowe materiały uciskowe (pończochy, rękawy). Powinny one być indywidualnie dobrane dla potrzeb i stanu funkcjonalnego pacjenta na podstawie dokonanych przez terapeutę pomiarów. Materiały uciskowe muszą spełniać określone wymagania jakościowe, po zało- żeniu na kończynę muszą wywierać ciśnienie zgodne z definiującą je klasą ucisku. W obrzęku limfatycznym stosuje się kompresję elastyczną drugiej lub wyższej klasy, w zależności od stopnia zaawansowania choroby i tolerancji chorego [12].
AKTYWIZACJA RUCHOWA PACJENTÓW Z WYSTĘPUJĄCYM OBRZĘKIEM LIMFATYCZNYM
Istotnym elementem terapii obrzęku chłonnego, wspomagającym drenaż limfatyczny i wspomagającym proces wnikania płynu z przestrzeni międzykomórkowej do kapilar limfatycznych, jest dostosowana aktywizacja ruchowa. Ćwiczenia czynne o niskim stopniu intensywności, bez dodatkowego obciążenia lub z zastosowaniem dostosowanego do umiejętności pacjenta oporu zewnętrznego poprawiają funkcję pompy mięśniowej. Ćwiczenia oddechowe wspomagają wytwarzanie ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej, ułatwiającego transport chłonki. Ponadto ćwiczenia indywidualnie, dobrane do możliwości pacjenta, wpływają pozytywnie na jego ogólne samopoczucie i minimalizują dyskomfort psychiczny związany z obecnością obrzęku. Należy podkreślić, że żadna z form ruchu zalecana pacjentom z obrzękiem limfatycznym nie powinna powodować znacznego zmęczenia i obciążenia organizmu. Nadmierny wysiłek fizyczny wzmaga przepływ krwi, powodując gromadzenie się i konieczność odprowadzenia większej ilości płynu tkankowego z kończyny. W przypadku niewydolności układu limfatycznego proces taki może konsekwentnie prowadzić do powiększenia obrzęku i licznych powikłań. Rola kinezyterapii pacjentów z obrzękiem chłonnym nie ogranicza się jedynie do wprowadzania ćwiczeń wspomagających drenaż chłonny. Znaczny ciężar obrzękniętych kończyn bowiem zaburza statykę ciała i wpływa na powstanie zaburzeń równowagi napięcia w mięśniowo-powięziowego, co może wywoływać przewlekłe dolegliwości bólowe i konsekwentnie wpływać na dysbalans pracy dźwigni systemu szkieletowego. W takich sytuacjach należy rozważyć poszerzenie terapii pacjenta o metody, które normalizują napięcie mięśniowe (np. poprzez zastosowanie techniki energizacji mięśniowej - MET, muscle energy techniques), które wykorzystują wysiłek fizyczny pacjenta w celu likwidowania zaburzeń w obrębie tkanek miękkich [13,14,15].
PODSUMOWANIE
W krajach europejskich nie istnieje jednak wystandaryzowany szablon wytycznych leczenia obrzęku limfatycznego - nie mniej jednak np. metoda manualnego drenażu limfatycznego i automasażu w systemie duńskim (Földi) oparta jest na 4-5 – krotnych powtórzeniach sesji trwających po 30-45 minut. Nie mniej jednak ostatnie doniesienia naukowe, ich przegląd systematyczny stanowi, że istnieje zapotrzebowanie na dobrze zaprojektowane, wysokiej jakości badania, wnikliwą obserwację kliniczną w celu ustalenia standardów leczenia obrzęków limfatycznych u kobiet po leczeniu choroby nowotworowej piersi o zróżnicowanym profilu i wywiadzie chorobowym [2].
Obrzęk limfatyczny jest często występującym objawem w populacji pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową. Etiologia obrzęków chłonnych w tej grupie jest złożona. Oprócz upośledzenia odpływu chłonki związanego z przebytym leczeniem przeciwnowotworowym (zabiegi chirurgiczne, radioterapia), w etiologii obrzęku chłonnego zawsze należy brać pod uwagę czynniki ogólnoustrojowe, związane z zaawansowaniem procesu chorobowego. Należą do nich: hipoproteinemia, zaawansowana niewydolność nerek, niedokrwistość czy przyjmowanie leków powodujących retencję wody (kortykosteroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne). Cel zabiegów fizjoterapeutycznych u pacjentów w zaawansowanym stadium choroby musi być przede wszystkim ukierunkowany na poprawę stanu funkcjonalnego pacjentów. Dobór metod terapeutycznych powinien być zatem ściśle związany ze stanem ogólnym i funkcjonalnym pacjenta, tak aby jego uczestnictwo w określonych procedurach fizjoterapii przeciwobrzękowej nie było dodatkowym czynnikiem wpływającym na zwiększenie zmęczenia lub pogorszenie ogólnego samopoczucia. Warto podkreślić, że u pacjentów z dużą dynamiką narastania obrzęku często występują dolegliwości bólowe, opisywane przez chorych jako nieprzyjemne rozrywanie skóry połączone z uczuciem ciężkości. W takich sytuacjach fizjoterapia pacjenta z obrzękiem jest istotną składową leczenia przeciwbólowego. Duży problem zarówno w aspekcie odczuć pacjenta, jak i możliwości prowadzenia fizjoterapii przeciwobrzękowej stanowią limfotoki. Ich występowanie wyklucza możliwość stosowania manualnego drenażu limfatycznego w miejscach przeciekania chłonki przez skórę i znacznie zwiększa ryzyko powstania infekcji. W przypadkach powstania limfotoku w ramach fizjoterapii należy stosować bandażowanie wielowarstwowe z uwzględnieniem konieczności nakładania grubszej warstwy bandaży z waty, których zadaniem będzie wchłanianie płynu. W terapii pacjentów z obrzękiem limfatycznym można stosować wszystkie elementy kompleksowej terapii udrażniającej lub jej modyfikacje, na przykład drenaż centralny bez drenażu na obwodzie połączony z bandażowaniem wielowarstwowym. Nie mniej jednak dobór metod leczenia kompleksowego zależy od stanu funkcjonalnego pacjenta, jego stadium zaawansowania choroby, stanu psychicznego i indywidualnych potrzeb [6, 16,17].

PIŚMIENNICTWO
1. International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripherial lymphoedema: consensus document of the International Society of Lymphology. Lymphology 2003; 36: 84–91.
2. Tambour M, Tange B, Christensen R, Gram B. Effect of physical therapy on breast cancer related lymphederma: protocol for multicenter, randomized, single-blinde, equivalence trial, BMC Cancer 2014, 14;239
3. Gary D.: Lymphederma diagnosis and management, American Academy of Nurse Practicioners. 2007; 19 (2): 72-78
4. Földi M., Strößenreuther R.: Podstawy manualnego drenażu limfatycznego. Elsevier Urban&Partner. Wrocław 2005
5. Brauer W.J., Herpertz U., Schuchardt C., Weissleder H. Therapierichtlinie: Lymphödem — Diagnose und Therapie. Physikalische Rehabilitationsmedizin Kurortmedizin 2003; 13: 291–295.
6. Pyszora A, Kompleksowa fizjoterapia z pacjentów z obrzękiem limfatycznym, Medycyna Palitywna w Praktyce 2010, 4, 1: 23-29
7. Ko D.S.C., Lerner R., Klose G., Cosimi A.B. Effective treatment of lymphoedema of the extremeties. Arch. Surg. 1998; 133: 452–458. 11.
8. Werner G.T. Das Lymphödem in Diagnostik und Therapie Physiklische Entstauungstherapie. Physikalische Rehabilitationsmedizin Kurortmedizin 2001; 11: 71–76.
9. Ograczyk A., Kaszuba A., Miękoś-Zydek B. i wsp. Współczesne metody leczenia obrzęków chłonnych. Dermatologia Estetyczna 2004; 5: 251–255.
10. European Wound Management Association (EWMA). Focus Document: Lymphoedema bandaging in practice. MEP Ltd., Londyn 2005.
11. Badger C.M., Peacock J.L., Mortimer P.S. A randomized, controlled, parallel-group clinical trial comparing multilayer bandaging followed by hosiery versus hosiery alone in the treatment of patients with lymphedema of the limb. Cancer 2000; 12: 2832–2837.
12. Vin F., Benigni J.P. Compression therapy — International Consensus Document Guidelines according to scientific evidence. International Angiology 2004; 4: 317–345.
13. Miller L.T. Exercise in the management of breast cancerrelated lymphoedema. Innov Breast Cancer Care 1998; 4: 101–106.
14. Johansson K., Tibe K., Weibull A., Newton R.C. Low intensity resistance exercise for breast cancer patients with arm lymphoedema with or without compression sleeve. Lymphology 2005; 4: 167–180.
15. Moseley A.L., Piller N.B., Carati C.J. The effect of gentle arm exercise and deep breathing on secondary arm lymphoedema. Lymphology 2005; 3: 136–145.
16.Vaughan K. Oedema in advanced cancer. W: Lymphoedema. Twycross R. (red.). Radcliffe Medical Press, Oxford 2000; 338–358.
17. Pyszora A., Graczyk M., Krajnik M., Doś J. Implementation of modified manual lymphoedema treatment — complex physical therapy (MLT-CPT) in terminally ill patient. Adv. Pall. Med. 2007; 6: 93–95.