Dziedziczny rak piersi – na czym polegają testy genetyczne.

Testy genetyczne polegają na identyfikacji tych właśnie mutacji w znanych genach odpowiedzialnych za dziedziczną postać raka piersi. Obecnie znanych jest ponad 70 zespołów genetycznych, w których rak piersi jest cechą kliniczną oraz wiele genów zaangażowanych w rozwój dziedzicznego raka piersi. Najistotniejsze jednak znaczenie w codziennej praktyce klinicznej raka piersi ma diagnostyka genetyczna pod kątem występowania mutacji w genach BRCA1 i BRCA2.

Test genetyczny jak nazwa wskazuje jest badaniem diagnostycznym materiału genetycznego –DNA. Celem badania jest potwierdzenie lub wykluczenie obecności zmian genetycznych odpowiedzialnych za wystąpienie choroby lub predyspozycję do niej. W chorobach uwarunkowanych dziedzicznie poszukiwane zmiany są albo odziedziczone po rodzicu albo powstają w momencie zapłodnienia lub na wczesnym etapie rozwoju zarodka, stąd też prawie zawsze obecne są w każdej komórce organizmu. W związku z tym do wykonania testu genetycznego dla dziedzicznego raka piersi wystarczy materiał genetyczny z komórek dowolnej tkanki. Najczęściej w celu wykonania badania pobiera się niewielką próbkę krwi obwodowej, ślinę lub wymaz z policzka - czyli materiał najłatwiej dostępny. Z komórek znajdujących się w pobranym materiale izolowany jest materiał genetyczny – DNA, który podlega dalszej analizie w laboratorium z wykorzystaniem różnych technik molekularnych.

Geny BRCA1 (Breast Cancer 1) i BRCA2 (Breast Cancer 2) zidentyfikowane zostały w połowie lat dziewięćdziesiątych zeszłego stulecia, a testy genetyczne wykonywane są od ponad 20 lat. Są to najczęściej wykonywane testy genetyczne w dziedzicznym raku piersi i jajnika. Obecnie różnego rodzaju testy genetyczne wykrywające mutację w genach BRCA oferowane są przez większość laboratoriów genetycznych zarówno w ośrodkach klinicznych jak i prywatnie.

Geny BRCA należą do grupy ważnych w procesie nowotworzenia genów supresowowych (tzw. przeciwnowotworowych). Mutacja – uszkodzenie w tych genach powoduje zakłócenie wielu ważnych procesów w komórce, w efekcie których komórki zaczynają dzielić się w sposób niekontrolowany aktywując proces nowotworzenia. Zarówno gen BRCA1 jak i BRCA2 należą do bardzo dużych genów, w których opisano setki mutacji – uszkodzeń różnego typu. Mutacje występują wzdłuż całej sekwencji obu genów, co w połączeniu z ich dużą liczbą oraz wielkością genów przez wiele lat utrudniało opracowanie skutecznej i dostępnej również pod względem finansowym diagnostyki.
Początkowo testy genetyczne w wielu krajach w tym w Polsce polegały na wykrywaniu tylko najczęściej występujących uszkodzeń charakterystycznych dla danej populacji. Podejście takie było i nadal jest wykorzystywane ze względu na występowania w niektórych szczególnie homogennych (jednorodnych) populacjach tak zwanych mutacji założycielskich, których częstość występowania w danej populacji jest znacznie wyższa. Zjawisko występowania mutacji założycielskich w genie BRCA1 dotyczy także populacji polskiej, co znacznie ułatwiło diagnostykę dziedzicznej postaci raka piersi. W Polsce opisuje się kilka mutacji, w tym szczególnie trzy z nich w genie BRCA1: (5382insC, 4153delA, 300T/G) występują znacząco często i wg różnych danych mogą odpowiadać za 60-80% przypadków dziedzicznego raka piersi w populacji polskiej. Zbadanie obecności tych mutacji jest więc łatwo dostępne, szybkie i tanie, a interpretacja wyniku nie budzi wątpliwości – pacjentka otrzymuje informację o potwierdzeniu (wynik pozytywny – nieprawidłowy) lub wykluczeniu (wynik negatywny – prawidłowy) nosicielstwa zmiany. Często w odniesieniu do tego właśnie testu dla trzech najczęściej występujących mutacji w populacji polskiej używa się określenia „test podstawowy BRCA1”. Test podstawowy był i jest najczęściej wykonywanym badaniem genetycznym dla dziedzicznego raka piersi w Polsce ma ogromne znaczenie diagnostyczne, jednak nie jest badaniem które w pełni określa występowanie zmian patogennych w genie BRCA1, nie obejmuje również analizy mutacji w genie BRCA2 dla którego nie opisano szczególnie częstych mutacji założycielskich w populacji polskiej. Dlatego też poza „testem podstawowym BRCA1” dostępny jest cały szereg badań poszerzonych, wykonywanych w celu dokładniejszego ocenienia stanu genów BRCA1 i BRCA2. W ofercie wielu laboratoriów można spotkać testy umownie określone jako „poszerzone” dla różnego zakresu zmian o udowodnionej patogenności w obu genach. Testy te obejmują od kilku do kilkudziesięciu znanych mutacji o potwierdzonej patogenności. Wykonanie takiego testu w przypadku uzyskania wyniku prawidłowego, nadal nie stanowi pełnej oceny genów BRCA. W celu pełnej oceny należy przeprowadzić badanie całości istotnej dla powstania białka sekwencji obu genów czyli sekwencjonowania. Obecnie najczęściej wykonuje się sekwencjonowanie w technologii NGS (ang. Next Generation Sequencing). Jest to intensywnie rozwijająca się technologia, pozwalająca w sposób szybki i relatywnie tani uzyskać informację o tym czy w danym genie występują mutacje. Technologia ta umożliwia nie tylko badania całości pojedynczych genów, ale także wielu genów u wielu pacjentek na raz, co jest przyczyną, że jej zastosowanie w diagnostyce medycznej jest coraz większe. Wykonanie testu genów BRCA1 i BRCA2 w technologii NGS pozwala na wykrycie prawie wszystkich zmian czyli mutacji typu: substytucji (zamiany) oraz małych insercji (wstawienia) i delecji (wypadnięcia) w DNA. Nie można jednak tą metodą wykryć zmian będących dużymi rearanżacjami genów, dużymi delecjami lub insercjami, co wymaga zastosowania odmiennych metod diagnostycznych. W przypadku testów sekwencyjnych pojawia się jeszcze jedna trudność, związana już z samą interpretacją uzyskanych wyników. Testy celowane – skierowane na wykrycie konkretnej mutacji o udowodnionej patogenności są łatwe w interpretacji – mutacja jest lub nie. Testy sekwencyjne dają obraz wszystkich zmian w całej istotnej sekwencji genu czy genów, stąd uzyskujemy informację nawet o tych zmianach, których znaczenie kliniczne - ich patogenny charakter, nie jest jeszcze znane. W praktyce w wyniku takiego badania pacjentka może otrzymać informację, że na stan obecnej wiedzy medycznej, wykryta zmiana nie jest dokładnie poznana pod względem jej wpływu na ryzyko raka piersi. Jest to istotna trudność w interpretacji testów tego typu, zaleca się, żeby ocena postepowania w zakresie profilaktyki raka piersi u tych pacjentek uwzględniała wywiad rodzinny i była prowadzona w porozumieniu z poranią genetyczną, a wynik testu powtórnie zinterpretowany w przyszłości.

Omawiając testy genetyczne dla dziedzicznego raka piersi warto zwrócić uwagę na sytuację, kiedy w danej rodzinie już została wykryta mutacja patogenna u którejś z osób – tzw. mutacja markerowa dla rodziny. W sytuacji takiej zalecane jest przeprowadzenie tzw. weryfikacji nosicielstwa mutacji w rodzinie. W tym przypadku testowanie genetyczne dotyczy już wyłącznie mutacji markerowej, która została wykryta w rodzinie i nie obejmuje szerszej – w tym wypadku nie potrzebnej analizy genów BRCA. Wynik testu dla mutacji markerowej jednocześnie określa kto z członków rodziny odziedziczył mutacje - jest w grupie wysokiego ryzyka i może przekazać predyspozycje kolejnemu pokoleniu, a kto zmiany nie odziedziczył i można pod tym względem wykluczyć taką osobę z grupy ryzyka.

Szczególnie istotną kwestią testów genetycznych dla dziedzicznego raka piersi jest u kogo i w jakim zakresie je wykonywać. Ocena występowania mutacji w genach BRCA powinna być przede wszystkim uwzględniana u każdej chorej z rozpoznaniem raka piersi, najlepiej w momencie stwierdzenie zachorowania. Test podstawowy dla najczęstszych mutacji powinien być dostępny dla każdej chorej na raka piersi bez względu na cechy kliniczne choroby i wywiad rodzinny. Wg dostępnych danych ponad 40% nosicielek mutacji BRCA chorujących na raka piersi ma całkowicie ujemny wywiad rodzinny, a zachorowanie stwierdzono tylko u probantki, a więc brak wcześniejszych zachorowań w rodzinie nie jest przeciwwskazaniem do wykonania badań genetycznych u chorej na raka piersi. Stwierdzenie mutacji patogennej BRCA u pacjentki z już rozpoznanym rakiem piersi ma znaczenie nie tylko dla dalszego postepowania w rodzinie, ale przede wszystkim dla samej chorej. Informacja ta przekład się coraz częściej na decyzje terapeutyczne takie jak np. zakres zabiegu operacyjnego czy postępowanie w zakresie prewencji po zakończeniu leczenia onkologicznego. Zakres proponowanej pacjentce z rozpoznaniem raka piersi diagnostyki BRCA w przypadku nie wykrycia najczęstszych mutacji zależy od cech klinicznych wykrytego nowotworu oraz historii rodzinnej. Poszerzenie diagnostyki należy rozważyć szczególnie wtedy jeśli zachorowanie wystąpiło w młodym wieku, było obustronne lub stwierdzono raka piersi opisanego jako potrójnie ujemny („triple negative”) pod względem występowania receptorów estrogenowych, progesteronowych i HER2, a także jeśli stwierdzono typ rdzeniasty lub atypowy rdzeniasty raka piersi. Ważnym wskazaniem jest wcześniejszy wywiad onkologiczny u samej pacjentki, szczególnie jeśli wcześniej chorowała na raka jajnika. Kolejnym wskazaniem do poszerzania zakresu testów genetycznych BRCA u pacjentki z rakiem piersi jest dodatni wywiad rodzinny, ze szczególnym uwzględnieniem zachorowań na raka piersi i jajnika u krewnych zarówno w linii matki jak i ojca. Warto w tym momencie zwrócić uwagę, że badania genetyczne powinny dotyczyć w przypadku występowania więcej niż jednego zachorowania na raka piersi w rodzinie każdej chorej, ponieważ nie można z góry zakładać wspólnej etiologii zachorowań w rodzinie.
Badania genetyczne u osób zdrowych związane są przede wszystkim z sytuacjami stwierdzenia w rodzinie obciążonogo wywiadu onkologicznego lub wykrycia mutacji markerowej.

Testy genetyczne pod katem mutacji w genach BRCA1 i 2 związanych z dziedzicznym rakiem piersi w Zespole dziedzicznego raka piersi i / lub jajnika są najczęstszą, ale nie jedyną przyczyną jego występowania. Obecnie dostępna jest diagnostyka wielu innych genów zaangażowanych w etiologię dziedzicznego raka piersi, wśród których należy zwrócić szczególną uwagę na geny: CHEK2, P53, PALB2, PTEN, STK11, RECQL, ATM, NBN, BRIP1 i inne. Mutacje w tych genach mają udowodnione znaczenie w etiologii dziedzicznego raka piersi i są związane ze zwiększonym ryzykiem zachorowania, ale częstość ich występowania jest znacznie niższa niż mutacji BRCA lub penatracja mutacji (ryzyko wystąpienia efektu klinicznego) jest znacznie niższe niż w przypadki mutacji BRCA. Niemniej dostępne są badania genetyczne w postaci tzw. testów wielogenowych predyspozycji do raka piersi, oparte o technologię NGS umożliwiające ocenę tych genów.
W codziennej praktyce klinicznej należy zwrócić uwagę, że testy genetyczne w raku piersi powinny być wykonywane w ramach kompleksowego postepowania obejmującego nie tylko wykonanie samego testu (badanie laboratoryjne), ale także poradnictwo genetyczne. Dzięki temu, u każdej pacjentki można określić rozpoznanie rodowodowo – kliniczne, ustalić zakres badań genetycznych, a także zinterpretować wyniki badań genetycznych w odniesieniu do profilaktyki, diagnostyki i leczenia, dzięki czemu pacjentka odnosi największą korzyć z wykonanego badania.

Obecnie w Polsce istnieje kilka opcji umożliwiających wykonanie badań genetycznych dziedzicznego raka piersi. W ramach NFZ na badanie może skierować lekarz specjalista genetyki klinicznej, po poradzie genetycznej. Umówienie wizyty refundowanej w poradni genetycznej wymaga skierowania od lekarza rodzinnego lub innego specjalisty. Inną możliwość wykonania badań stwarza program Ministerstwa Zdrowia w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. Od wielu lat program realizowany jest w edycjach dwuletnich i umożliwia wykonanie testów genetycznych BRCA w różnym zakresie, u pacjentek spełniających kryteria rodowodowe i / lub kliniczne. Podstawą zakwalifikowania do badania w ramach programu jest wywiad rodzinny i / lub osobista historia onkologiczna i nie jest wymagane skierowanie. Obecnie trwają prace umożliwiające szerszy refundowany dostęp do diagnostyki genetycznej BRCA zarówno dla chorych z rakiem piersi jak i jajnika.

Dr n. med. Małgorzata Stawicka Niełacna
Katedra Genetyki Klinicznej i Patomorfologii
Uniwersytet Zielonogórski

Artykuł opracowany na podstawie:

• Schneider KA. Counseling about Cancer. Stratagies for Genetic Counseling. Third Edition,
• Familial Cancer Database(FaCD): www.familialcancerdatabase.nl
• Singer C.F i wsp. Clinical Practice Guideline for the prevention and early detection of breast and ovarian cancer in women from HBOC (hereditary breast ovarian cancer) families. Wien Klin Wochenschr. 2015 Dec;127(23-24).
• NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Genetic/Familial High-Risk Assessement: Breast and Ovarian. Version 1.2018 NCCN.org.
• Genetyka Kliniczna Nowotworów 2015. Monografia pod redakcją Jana Lubińskiego PUM w Szczecinie.
• Paluch-Shimon S. i wsp. Prevention and screening in BRCA mutation carriers and other breast/ovarian hereditary cancer syndromes: ESMO Clinical Practice Guidelines for cancer prevention and screening.; ESMO Guidelines Committee. Ann Oncol. 2016 Sep;27(suppl 5):v103-v11.
• Robson ME., Storm CD., Weitzel J. i wsp. American society of clinical oncology policy statement update: genetic and genomic testing for cancer susceptibility. J Clin Oncol. 2010;28:893-901.
• http://www.mz.gov.pl/zdrowie-i-profilaktyka/narodowy-program-zwalczania-chorob-nowotworowych/