Ocena:
oceń

rozmiar czcionki

|

|

poleć

|

drukuj

|

forum

|

2017-10-01 11:00:00

Onkologiczne Poradnictwo Genetyczne w raku piersi – Kto ? Kiedy ? Po co?

Onkologiczne poradnictwo genetyczne jest interdyscyplinarnym, specjalistycznym podejściem diagnostyczno – konsultacyjnym w obszarze onkologii i genetyki klinicznej. Stanowi jeden z kluczowych elementów postępowania związanego z wykonaniem testów genetycznych i wykorzystaniem ich wyników w profilaktyce, prewencji, diagnostyce i leczeniu min. dziedzicznej postaci raka piersi. W ogólnym ujęciu jest to proces, którego celem jest ustalenie, czy osoba z rozpoznaniem choroby nowotworowej cierpi na dziedziczną jej postać, a w przypadku osób zdrowych, czy należą do grupy wysokiego ryzyka zachorowania właśnie ze względu na predyspozycje genetyczne. 

Rak piersi należy do jednych z najczęściej występujących nowotworów złośliwych, w którym predyspozycje genetyczne maja niezwykle istotne znaczenie. Obecnie można doszukać się ok. 70 zespołów genetycznych, w których rak piersi jest potwierdzoną lub prawdopodobną cecha kliniczną. Znanych jest kilkadziesiąt genów zaangażowanych w etiologię raka piersi, a kolejni kandydaci są przedmiotem intensywnych badań. W 10% raków piersi już dziś można udowodnić dziedziczną etiologię, a w 30% kolejno rozpoznawanych zachorowań znaleźć cechy rodowodowe lub kliniczne świadczące o dziedzicznej lub rodzinnej predyspozycji. Bezsprzecznie dodatni wywiad rodzinny jest najistotniejszym czynnikiem ryzyka raka piersi, a posiadanie nawet jednej chorej na ten nowotwór krewnej odpowiada za dwukrotny, w stosunku do populacyjnego wzrost ryzyka zachorowania dla najbliższych krewnych.


Biorąc pod uwagę duże znaczenie czynników genetycznych w powstawaniu raka piersi, dostępność diagnostycznych testów genetycznych, a także opracowane rekomendacje dla pacjentek z dziedziczną postacią raka piersi oraz ich krewnych, można zaryzykować twierdzenie, że z podstawowej konsultacji onkogenetycznej może i powinna skorzystać każda pacjentka z rozpoznaniem raka piersi. Poradnictwem genetycznym powinny być objęte również osoby nie chorujące onkologicznie, w rodzinach, w których występowały liczne zachorowania na nowotwory złośliwe w szczególności; na raka piersi i jajnika, zachorowania dotyczyły osób w młodym wieku, stwierdzano obustronne przypadki raka piersi lub jedna osoba chorowała na więcej niż jeden nowotwór złośliwy. Odrębną grupę pacjentów poradni genetycznej stanowią osoby, u których w rodzinie wykryto uszkodzenie genu - mutację wpływającą na wysokie ryzyko choroby nowotworowej np. raka piersi i zalecana jest ocena jej występowania u poszczególnych członków rodziny.


Celem onkologicznego poradnictwa genetycznego w raku piersi w pierwszym etapie jest ustalenie na podstawie dostępnych danych o rodzinie (tzw. danych rodowodowych) oraz danych klinicznych czy występują cechy charakterystyczne dla jego dziedzicznej postaci. To znaczy czy spełnione są tzw. kryteria rodowodowo – kliniczne. Podczas pierwszej konsultacji genetycznej opracowywany jest rodowód rodziny pacjentki. Konsultant pyta jak duża jest rodzina i kto chorował na nowotwory. Uwzględnia krewnych pierwszego stopnia (dzieci, rodzeństwo, rodzice) oraz drugiego stopnia (rodzeństwo rodziców, dziadkowie, wnuczęta), a czasem nawet dalszych krewnych jak kuzynostwo. Wywiad dotyczy liczby i płci krewnych, informacji kto i na jaki nowotwór oraz w jakim wieku chorował. Konsultant ustala także czy jest możliwość uzyskania dokumentacji medycznej dotyczącej zachorowań w rodzinie oraz czy osoby te są zainteresowane poradnictwem. Podczas pierwszej konsultacji analizowana jest także osobista historia onkologiczna pacjentki. Niezbędne jest zatem posiadanie podczas wizyty własnej dokumentacje medycznej z rozpoznaniem histopatologicznym i klinicznym oraz przebiegiem leczenia. Pozwala ona na ocenę występowania charakterystycznych cech dla dziedzicznego raka piersi. Ze względu na zakres pierwszej konsultacji bardzo istotne jest dobre przygotowanie pacjentki do wizyty, które obejmuje posiadanie kopii osobistej dokumentacji medycznej, wyników dotychczas przeprowadzonych badań genetycznych jeśli takie miały miejsce oraz informacji na temat rodziny.


Badania predyspozycji genetycznej do nowotworów złośliwych, w tym do raka piersi dotyczą uszkodzeń – mutacji wrodzonych, czyli takich które zostały odziedziczone po rodzicach lub powstały „de nowo” w momencie zapłodnienia lub na bardzo wczesnym etapie rozwoju zarodka. Jeśli taka mutacja występuje, to pacjentka posiada ją już od urodzenia i ten status nie zmieni się w ciągu życia. Oznacz to, że wynik raz wykonanego testu genetycznego dla mutacji germinalnych – konstytucyjnych jest ważny raz na zawsze i nie ma potrzeby powtarzania tego samego badania u tej samej osoby. Dlatego ważne jest aby podczas konsultacji genetycznej posiadać wyniki wszystkich wykonywanych wcześniej testów genetycznych. Pozwoli to lekarzowi konsultującemu ocenić jaki zakres badań został przeprowadzony i czy jest konieczność poszerzenia diagnostyki.


Na podstawie analizy rodowodu i dokumentacji medycznej lekarz genetyk ustali rozpoznanie rodowodowo kliniczne: pewne – definitywne lub prawdopodobne - podejrzewane. W przypadku raka piersi najczęstszym rozpoznaniem jest:
Zespół dziedzicznego raka piersi (ang. Hereditary Breast Cancer Syndrom - HBC) - jeśli u pacjentki i / lub w rodzinie występują zachorowania tylko na raka piersi


Zespół dziedzicznego raka piersi i jajnika (ang. Hereditary Breast Ovarian Cancer Syndrom HBOC) jeśli u pacjentki i / lub w rodzinie stwierdzono zarówno zachorowania na raka piersi jak i jajnika.


Możliwe jest również rozpoznanie rzadkich zespołów genetycznych, w których rak piersi jest istotną cechą kliniczną, wykazują one cały szereg innych charakterystycznych objawów, w tym zachorowania na nowotwory złośliwe w innej lokalizacji narządowej. Do zespołów rzadko występujących należą min.: Zespół Cowdena, Zespół Li –Fraumeni, Ataksja telangiektazja, Zespół Peutz – Jeghersa, Zespół Bloom’a i inne.
Bywa, że analiza rodowodowo - kliniczna nie wykazuje obecności charakterystycznych cech dla rozpoznania konkretnego zespołu. Jeśli jednak występują co najmniej trzy zachorowania na różne typy nowotworów (o różnej lokalizacji narządowej), wśród najbliższych krewnych, w układzie, w którym jeden jest krewnym pierwszego stopnia dla dwóch pozostałych, rozpoznaje się rodzinną agregację do nowotworów złośliwych (ang. Cancer Familial Agregation CFA). Możliwa jest również sytuacja, w której w analizie rodowodowo – klinicznej stwierdza się występowanie więcej niż jednego zespołu genetycznego lub współwystępowanie CFA z konkretnym zespołem genetycznym. W niektórych rodzinach dodatnia historia rodzinna dotyczy zarówno strony matki jak i ojca, stąd możliwe jest kilka rozpoznań niezależnie dla linii matki i ojca. Stwierdzenie rodzinnej agregacji nowotworów nie jest równoznaczne z rozpoznaniem predyspozycji dziedzicznej. Przyczyny agregacji rodzinnej zachorowań mogą być różne, rzeczywiste uwarunkowane genetyczne, mogą być efektem działania czynników środowiskowych, wynikać z równoczesnego działania czynników środowiskowych i genetycznych lub też być całkowicie przypadkowe. Zdarza się także sytuacja odwrotna, w której u chorej na raka piersi pacjentki nie stwierdza się charakterystycznych cech ani klinicznych ani rodowodowych i rozpoznanie jest negatywne. Rozpoznanie negatywne nie jest jednak równoznaczne z przeciwskazaniem do wykonywania testów genetycznych. Odrębną sytuacją w poradnictwie onkogenetycznym jest całkowity brak możliwości ustalenia rozpoznania rodowodowego, ze względu na brak jakiejkolwiek wiedzy o rodzinie, co dotyczy osób adoptowanych lub nie znających rodziny biologicznej. Sytuacja taka nie jest sama w sobie przeciwwskazaniem do wykonania testów genetycznych u pacjentki z rozpoznaniem raka piersi, a nawet stanowi wskazanie do takiej diagnostyki.


Rozpoznanie rodowodowo – kliniczne ustalane jest na dany moment, na podstawie danych dostępnych podczas konsultacji, w przeciwieństwie do wyników badania genetycznego może ono ulegać zmianie w ciągu życia pacjentki. Przyczyną zmiany rozpoznania może być wystąpienie kolejnego, nowego zachorowania na nowotwór lub charakterystycznych cech klinicznych u pacjentki lub w jej rodzinie. Na rozpoznanie mają również finalnie wpływ wyniki uzyskane w badaniach genetycznych.


Podstawą dobrego rozpoznania rodowodowo – klinicznego jest jak najdokładniejsza, a najlepiej udokumentowana, przynajmniej częściowo dokumentacją medyczną wiedza, którą pacjentka przekazuje podczas konsultacji. Im lepiej udokumentowane dane na temat historii rodzinnej i samej pacjentki tym trafniejsze i lepsze rozpoznanie rodowodowo – kliniczne oraz bardziej skuteczny dobór badań genetycznych, a w konsekwencji rekomendacji.

Kolejnym etapem poradnictwa genetycznego jest ustalenie wskazań do badań genetycznych, ich dobór oraz określenie kto i w jakiej kolejności powinien się im poddać. Ta część poradnictwa związana jest również z edukacją w zakresie istoty tego typu testów. Jest to element konieczny przed uzyskaniem świadomej zgody pacjentki na wykonanie testu genetycznego.


Konsultant przekazuje przede wszystkim informację na temat proponowanego zakresy badania genetycznego – czy będzie to badanie pod kątem jednej lub kilku znanych mutacji patogennych, badanie całego genu, badanie wielogenowe czy inne. Omawia prawdopodobieństwo wykrycia mutacji, konsekwencje dla pacjentki i jej rodziny zarówno wyniku pozytywnego (stwierdzenie mutacji) jak i negatywnego (nie wykrycie mutacji). Omawia na czym polega samo badanie, jakiego rodzaju materiał biologiczny będzie wykorzystany – najczęściej próbka krwi, śliny, wymaz z jamy ustnej oraz jak długo trwa wykonanie badania. Pacjentka powinna być także poinformowana o ograniczeniach samego badania, ewentualnej koniczności powtórzenia testu lub weryfikacji uzyskanego wyniku. Istotne jest także przekazanie informacji dotyczących poufności wyników oraz prawa pacjentki do rezygnacji z testu nawet jeśli procedura się już rozpoczęła.


Niezwykle istotnym elementem poradnictwa genetycznego i badań genetycznych bezpośrednio wpływającym na efektywność prowadzonych działań jest wybór osoby / osób w rodzinie, u których test będzie przeprowadzony w pierwszej kolejności tzw. probanta.
Jeśli w rodzinie nie jest znana mutacja markerowa odpowiedzialna za dziedziczną predyspozycję, badania genetyczne zawsze należy rozpocząć od osoby, która ma stwierdzony nowotwór korelujący z podejrzewanym zespołem – w tym wypadku od pacjentki z rozpoznaniem raka piersi lub jajnika. Jeśli pierwszą osobą, zgłaszająca się do poradni genetycznej jest osoba zdrowa, należy ustalić czy istnieje możliwość rozpoczęcia diagnostyki od chorującej krewnej. Dopiero jeśli w rodzinie nie ma żyjącej krewnej z rozpoznaniem nowotworu lub nie ma możliwości jej przebadania (chora nie wyraża zgody), badanie powinno być zaproponowane krewnym pierwszego stopnia względem chorej na nowotwór. Jeśli w rodzinie rzeczywiście zachorowania są efektem mutacji genu to największe prawdopodobieństwo jej wykrycia jest u osoby, która sama rozwinęła chorobę. Ryzyko posiadania ewentualnej mutacji u zdrowej krewnej pierwszego stopnia jest 50%, a u krewnej drugiego stopnia 25%. Dlatego też zazwyczaj lekarz proponuje tzw. „kaskadowe” włączanie pacjentów do badań genetycznych. Jeśli w rodzinie jest więcej niż jedna osoba z rozpoznaniem choroby nowotworowej np. dwie czy więcej krewnych z rakiem piersi, należy przeprowadzić badanie u każdej chorej. Nie można bowiem z góry założyć, że wszystkie zachorowania maja tę samą etiologię. Możliwa jest sytuacja gdzie na trzy zachorowania w rodzinie dwa są uwarunkowane genetycznie a jedno nie. Przebadanie wybiórczo tylko jednej chorej np. tej bez mutacji może prowadzić do całkowicie błędnej interpretacji dla całej rodziny.


Nieco inna strategia dotyczy diagnostyki w rodzinach, w których znana jest już konkretna mutacja tzw. markerowa odpowiedzialna za zespół dziedzicznej predyspozycji. W takim wypadku, jeśli jest możliwość testowania „kaskadowego” należy najpierw testować krewnych pierwszego stopnia nosicielki, a dopiero w następnej kolejności kolejnych dalszych krewnych, jeśli oczywiście mutacja została przekazana. Jeśli jednak nie ma możliwości takiego podejścia, ponieważ osoba najbliżej spokrewniona nie wyraża zgody na badanie lub miejsce zamieszkania uniemożliwia zgłoszenie się do poradni należy umożliwić wykonanie testu określającego nosicielstwo patogennej mutacji markerowej każdej osobie spokrewnionej z probantka bez względu na stopień pokrewieństwa. Istotnym elementem weryfikacji nosicielstwa mutacji markerowych jest fakt, że geny odpowiedzialne za predyspozycję mogą być dziedziczone zarówno w linii matki jak i ojca w ten sam sposób, nawet jeśli dotyczą predyspozycji do nowotworów typowych dla płci. Wynika to z faktu, że geny te znajdują się w autosomach, nie w chromosomach płci i dlatego dziedziczą się tak samo niezależnie od płci. Z tego względu z testów weryfikacji nosicielstwa mutacji np. dla raka piersi i jajnika nie mogą być wykluczeni mężczyźni, którzy mogą przekazywać predyspozycję swoim córkom, a sami być bezobjawowymi nosicielami.
W codziennej praktyce klinicznej przyjęte jest, że badania genetyczne w kierunku predyspozycji do nowotworów wieku dorosłego nie powinny być poza bardzo szczególnymi przypadkami wykonywane u osób niepełnoletnich co dotyczy również raka piersi.

Kolejnym etapem poradnictwa onkogenetycznego jest konsultacja po uzyskaniu wyniku testu genetycznego. Polega ona na rozmowie pacjentki z lekarzem specjalistą genetyki klinicznej, który interpretuje uzyskane wyniki, wyjaśnia zalecenia dotyczące dalszego poradnictwa i badań genetycznych w rodzinie. Omawia z Pacjentką aktualne, dostosowane do wieku i stanu zdrowia rekomendacje w zakresie profilaktyki diagnostyki, działań prewencyjnych, a w niektórych wypadkach leczenia.
Przeprowadzenie onkologicznego poradnictwa genetycznego w każdym przypadku powinno zakończyć się wydaniem Pacjentce nie tylko wyniku badań genetycznych, ale także wyniku przeprowadzonych konsultacji w formie pisemnej.

Podsumowując, dzięki przeprowadzeniu poradnictwa onkogenetycznego możliwe jest:

  • określenie rodzaju predyspozycji
  • oszacowanie ryzyka wystąpienia nowotworów,
  • ustalenie wskazań do testów genetycznych
  • ustalenie zakresu testów genetycznych,
  • prawidłowa interpretacja wyników badań genetycznych
  • zaplanowanie i wprowadzenie badań profilaktycznych,
  • rekomendowanie ewentualnych zabiegów chirurgicznych redukujących ryzyko,
  • ustalenie we współpracy z innymi specjalistami prawidłowych wskazań terapeutycznych.
  • edukacja Pacjenta
  • opieka nad rodziną
  • uwzględnienie w postępowaniu poradnictwa psychologicznego

Dr n. med. Małgorzata Stawicka Niełacna
Katedra Genetyki Klinicznej i Patomorfologii
Uniwersytet Zielonogórski

Artykuł opracowany na podstawie:

  • Schneider KA. Counseling about Cancer. Stratagies for Genetic Counseling. Third Edition,
  • Familial Cancer Database(FaCD): www.familialcancerdatabase.nl
  • Singer C.F i wsp. Clinical Practice Guideline for the prevention and early detection of breast and ovarian cancer in women from HBOC (hereditary breast ovarian cancer) families. Wien Klin Wochenschr. 2015 Dec;127(23-24).
  • NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Genetic/Familial High-Risk Assessement: Breast and Ovarian. Version 1.2018 NCCN.org.
  • Genetyka Kliniczna Nowotworów 2015. Monografia pod redakcją Jana Lubińskiego PUM w Szczecinie.
  • Paluch-Shimon S. i wsp. Prevention and screening in BRCA mutation carriers and other breast/ovarian hereditary cancer syndromes: ESMO Clinical Practice Guidelines for cancer prevention and screening.; ESMO Guidelines Committee. Ann Oncol. 2016 Sep;27(suppl 5):v103-v11.
  • Robson ME., Storm CD., Weitzel J. i wsp. American society of clinical oncology policy statement update: genetic and genomic testing for cancer susceptibility. J Clin Oncol. 2010;28:893-901.  
poleć znajomemu drukuj skomentuj rss
Oceń artykuł:

Forum

Poczytaj również