Nowotwory narządów płciowych kobiet

Tylko kompleksowe badanie ginekologiczne, połączone z badaniem ultrasonograficznym przezpochwowym/przezbrzusznym i badania laboratoryjne mogą dać odpowiedź, czy pacjentka jest zdrowa i bezpieczna w sensie onkologicznym.
 Pamiętać należy, że kobiety chorujące na raka piersi należą do grupy ryzyka raka endometrium (błony śluzowej macicy) i jajnika. Poza tym terapia antyestrogenami (Tamoxifen, Nolvadex) może być czynnikiem ryzyka wystąpienia raka błony śluzowej macicy.

Rak błony śluzowej macicy (endometrium)
 Do czynników ryzyka raka błony śluzowej macicy należą: otyłość, nadwaga (często jako komponenty zespołu metabolicznego), nierództwo, niepłodność, w tym na podłożu zespołu policystycznych jajników, cukrzyca, wczesne rozpoczęcie miesiączkowania, późna menopauza, stosowanie hormonoterapii zastępczej, nowotwory produkujące estrogeny oraz przyjmowanie tamoksyfenu u kobiet w wieku pomenopauzalnym. Dziedziczne występowanie raka endometrium dotyczy kobiet z zespołem Lyncha (dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością).
 Najczęstszym objawem patologii błony śluzowej macicy jest nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych. Pamiętać jednak należy, że rak błony śluzowej macicy może przebiegać bezobjawowo. Dlatego bardzo ważne jest, aby u kobiet z grupy ryzyka prowadzić coroczny nadzór obejmujący badanie ginekologiczne i ultrasonograficzne (ocena endometrium w USG przezpochwowym).
 Kobietom z zespołem Lyncha zaleca się po 35 roku życia ścisły nadzór ginekologiczny (raz w roku: badanie ginekologiczne, USG przezpochwowe i biopsja endometrium), po 40 roku życia operacja redukująca ryzyko raka endometrium i jajnika (wycięcie macicy z przydatkami).
 Rozpoznanie raka błony śluzowej macicy stawia się na podstawie badania histopatologicznego endometrium pobranego na drodze biopsji (łyżeczkowanie, hysteroskopia, biopsja aspiracyjna). Zabieg odbywa się w krótkim znieczuleniu ogólnym dożylnym, z wyjątkiem biopsji aspiracyjnej (bez znieczulenia). Uzyskuje się wynik: rak endometrioidalny lub nieendometrioidalny. Dla raków endometrioidalnych określa się dodatkowo stopień zróżnicowania histopatologicznego czyli tzw. grading. Grading to procent utkania litego w stosunku do komponentu zróżnicowanego gruczołowo. Wyróżniamy raka wysokozróżnicowanego G1 (mniej niż 5% utkania części litej), G2 6-50% utkania części litej, G3 powyżej 50% utkania części litej. Rak G1 jest najmniej złośliwy, G3 nabardziej.
 Przed podjęciem leczenia, niezbędna jest wstępna ocena zaawansowania nowotworu. Przeprowadza się ją w oparciu o badanie kliniczne i badania obrazowe. Na podstawie tych badań określa się, czy nowotwór zajmuje wyłącznie trzon macicy, czy nacieka na inne części narządów płciowych (szyjkę macicy, przydatki) , na sąsiednie narządy (pęcherz moczowy, odbytnicę), czy daje przerzuty odległe.
 Na podstawie badania histopatologicznego i oceny zaawansowania nowotworu podejmuje się decyzję o leczeniu. Leczenie obejmuje chirurgię, chemioterapię, radioterapię i hormonoterapię.
 Leczenie chirurgiczne stosuje się w przypadkach choroby lokalnej, gdy możliwe jest uzyskanie całkowitej cytoredukcji chirurgicznej (brak komórek raka w badaniach mikroskopowych marginesów wokół wyciętego nowotworu). Jednoczasowe śródoperacyjne usunięcie węzłów chłonnych (lymphadenectomia) i jej zakres zależy od stopnia zaawansowania choroby. Po leczeniu operacyjnym konieczna jest pooperacyjna ocena histopatologiczna wyciętych tkanek, również ewentualnego zajęcia przestrzeni limfatycznej, jako klasyfikacja do leczenia uzupełniającego. W leczeniu operacyjnym u kobiet młodych rozważa się możliwość oszczędzenia płodności. U kobiet otyłych rozważa się operacje laparoskopowe, ze względu na możliwość uniknięcia powikłań związanych z gojeniem ran pooperacyjnych.
 W przypadku bardziej zaawansowanych postaci nowotworu stosuje się chemioterapię, radioterapię, chemioradioterapię i niekiedy leczenie hormonalne (medroksyprogesteron, analogi gonadoliberyny).
 Po zakończonym leczeniu prowadzi się obserwację. Przez pierwsze 2 lata co 3 miesiące, przez następne 5 lat co 1/2 roku, a potem 1 raz w roku. Zalecane są kontrole w ośrodku, który przeprowadził leczenie.
Leczenie nawrotów powinno być w pełni zindywidualizowane.

Rak jajnika.
Ponad 95% nowotworów złośliwych jajnika ma pochodzenie nabłonkowe. Najważniejsze czynniki ryzyka występowania raka jajnika to: nosicielstwo mutacji genów BRCA1 i BRCA2 (dotyczy 16-20% wszystkich przypadków raka jajnika), zespoły dziedzicznego raka piersi i jajnika, zespół Lyncha, bezdzietność, długotrwała stymulacja owulacji, nieskuteczne próby IVF (zapłodnienie in vitro), hormonoterapia zastępcza.
W chwili obecnej nie istnieje metoda przesiewowa (skriningowa) dla wczesnego wykrywania raka jajnika, toteż wykrycie raka jajnika we wczesnych postaciach dotyczy niewielkiego odsetka kobiet – około 20 - 30%. W około 70 - 80% przypadków, raka jajnika wykrywa się w III i IV stopniu zaawansowania.
Profilaktyka. U nosicielek mutacji genu BRCA1 i BRCA2, ze względu na wysokie ryzyko zachorowania na raka jajnika zaleca się obustronne wycięcie przydatków po zakończeniu planów rozrodczych (nie jest to w Polsce operacja refundowana przez NFZ). Szereg danych wskazuje na fakt, że znaczna część raków jajnika bierze początek w strzępkach jajowodu, więc należy zawsze rozważać profilaktyczną salpingectomię (wycięcie jajowodów) u kobiet, które zakończyły plany rozrodcze.
Diagnostyka: w raku jajnika nie ma objawów patognomonicznych. Z obserwacji wynika, że u większości chorych przez ponad rok przed zachorowaniem występują niespecyficzne objawy dyspeptyczne (objawy ze strony przewodu pokarmowego). We wczesnych stopniach zaawansowania, w badaniu ginekologicznym stwierdza się obecność guza w przydatkach. W bardziej zaawansowanych stopniach, oprócz obecności guza, stwierdza się płyn w jamie brzusznej / opłucnej i podwyższone stężenie antygenu Ca 125. U części chorych mimo rozsiewu raka w jamie brzusznej, jajniki są prawidłowej wielkości, lub nieznacznie powiększone.
We wszystkich przypadkach guzów jajnika rekomenduje się wykonanie testu ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm). Przy wysokich wartościach testu ROMA, rekomenduje się skierowanie pacjentki do ośrodka specjalistycznego, posiadającego doświadczenie w leczeniu nowotworów.
Rozpoznanie raka jajnika stawia się w oparciu o materiał uzyskany w trakcie pierwotnego zabiegu operacyjnego. W każdym przypadku należy dążyć do określenia typu histopatologicznego, typu zróżnicowania histologicznego (grading – G1, G2 lub G3). Wszystkie chore na raka jajnika powinny mieć przeprowadzoną konsultację genetyczną i wykonane badanie oceniające występowanie mutacji w genie BRCA1 i 2. Stwierdzenie tej mutacji wskazuje na wysokie ryzyko wystąpienia raka piersi i obliguje do objęcia opieką zdrowych nosicielek z rodziny.
Określenie stopnia zaawansowania nowotworu jajnika dokonywane jest w stopniach chirurgiczno - patomorfologicznych . Klasyfikację tę wprowadzono w roku 2014.
Leczenie: podstawą terapii raka jajnika jest leczenie skojarzone, obejmujące leczenie chirurgiczne i chemioterapię.
Celem pierwotnego leczenia chirurgicznego jest potwierdzenie rozpoznania raka jajnika, określenie stopnia zaawansowania, całkowita, ewentualnie optymalna cytoredukcja nowotworu. Pierwotna operacja ma największy wpływ na dalsze rokowanie. Zakres zabiegu i terapii zależy od zaawansowania klinicznego. W niskich stopniach zaawansowania po inspekcji jamy brzusznej i wykluczeniu obecności ognisk nowotworu poza miednicą, leczenie chirurgiczne obejmuje: pobranie płynu i popłuczyn do badania cytologicznego (przed rozpoczęciem procedur chirurgicznych), obustronne usunięcie przydatków, całkowite wycięcie macicy, wycięcie sieci większej, pobranie rozmazów i losowe pobranie wycinków z otrzewnej, wykonanie limfadenectomii (wycięcie węzłów chłonnych) miednicznej i aortalnej, usunięcie wyrostka robaczkowego wskazane w przypadku obecności makroskopowych zmian. U młodych kobiet, chcących zachować płodność, można w niektórych przypadkach rozważyć leczenie oszczędzające. W zaawansowanym raku jajnika pierwszorzędnym celem zabiegu jest całkowita cytoredukcja, czyli brak makroskopowych resztek choroby. W razie braku jej możliwości, pozostawić można tylko ogniska poniżej 1cm średnicy, nieresekcyjne ze względu na lokalizację lub zaawansowanie procesu. Podczas kwalifikacji do leczenia operacyjnego, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny powinny odnaleźć wszystkie ogniska nowotworu powyżej 1cm. Szereg danych wskazuje, że laparoskopowa ocena resekcyjności, może być efektywną oceną selekcji chorych. Nieoptymalne zabiegi w sposób istotny skracają czas do wystąpienia progresji. Leczenie cytoredukcyjne zaawansowanego raka obejmuje: usunięcie macicy z przydatkami i siecią, wraz z resekcjami narządów zajętych przez nowotwór (śledziony, otrzewnej pokrywającej przeponę i miednicę) i powiększonych węzłów chłonnych. Należy unikać operacji okaleczających (np. całkowita resekcja odbytnicy). W przypadku niemożności uzyskania optymalnej cytoredukcji należy rozważyć wykonanie operacji odroczonej – po 3 - 4 kursach chemioterapii (chemioterapia neoadjuwantowa z paklitakselem, karboplatyną i bewacyzumabem). Operacje second – look (powtórnego wglądu), weryfikujące odpowiedź na leczenie nie są obecnie rekomendowane. Chemioterapia jest zasadna u większości chorych. Stosuje się obecnie pochodne platyny (karboplatyna, cis-platyna) i taksoidu (paklitaksel) podawanych dożylnie co 21 dni. Leczenie powinno składać się z 3 lub 6 cykli.
Ocena wyników leczenia odbywa się zwykle po 4 tygodniach od pierwszej linii chemioterapii. Należy przeprowadzić badanie podmiotowe i przedmiotowe, badanie ginekologiczne i per rectum, badanie usg przepochwowe i jamy brzusznej, badania laboratoryjne, w tym badania poziomu markerów nowotworowych, rtg klatki piersiowej, KT jamy brzusznej i miednicy. Po uzyskaniu remisji chore powinny być monitorowane co 3 miesiące do 2 lat, potem co 6 miesięcy do 5 lat, i następnie 1x w roku.
Rak jajnika stał się obecnie chorobą przewlekłą. Dla większości chorych schorzenie to jest cyklem następujących po sobie okresów nawrotów i okresów wolnych od objawów, aż do etapu braku odpowiedzi na leczenie cytostatykami. Nieuleczalność większości przypadków powoduje zmianę strategii leczenia na zwalczanie objawów, poprawę jakości życia, wydłużenie czasu przeżycia. Zasadniczą metodą leczenia jest chemioterapia, czasem leczenie operacyjne. Niekiedy stosuje się leczenie hormonalne (inhibitory aromatazy). Radioterapia ma znaczenie ograniczone do leczenia zmian ogniskowych (przerzuty do mózgu i rdzenia kręgowego, oraz do kości).
Rak szyjki macicy.
Jest obecnie trzecim nowotworem u kobiet pod względem częstości zachorowań i czwartą przyczyną zgonów nowotworowych kobiet na świecie. Najistotniejszym czynnikiem rozwoju raka szyjki macicy jest przetrwałe zakażenie HPV (wirusem brodawczaka ludzkiego). Czynniki ryzyka to: zakażenie wirusem HPV, palenie papierosów, liczne porody drogami natury, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych przez kobiety palące równocześnie papierosy, wczesne rozpoczęcie współżycia, duża liczba partnerów seksualnych, dodatni wywiad w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową, niektóre schorzenia autoimmunologiczne, przewlekła immunosupresja.
Objawy to: nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych, plamienia kontaktowe, cuchnąca wydzielina z pochwy, obrzęk kończyny dolnej, wodonercze, zablokowanie odpływu moczu. Zauważyć jednak należy, że rak szyjki macicy może nie dawać żadnych objawów.
Profilaktyka, to szczepionki przeciw HPV. Uważane są one za pierwsze szczepionki onkologiczne.
Podejrzenie raka szyjki macicy stawia się na podstawie badania ginekologicznego (badanie we wzierniku i cytologia). Badania, które uściślają rozpoznanie, to: kolposkopia (oglądanie szyjki macicy w powiększeniu), biopsja tarczy i kanału szyjki (uzyskanie materiału do badania histopatologicznego), USG przezpochwowe i przezbrzuszne miednicy i jamy brzusznej, cystoskopia, sigmoidoskopia, MRI (rezonans magnetyczny), tomografia komputerowa (TK), pozytonowa tomografia emisyjna (PET) i urografia.
Leczenie raka szyjki macicy obejmuje: chirurgię, radioterapię radiochemioterapię, chemioterapię, jak również leczenie antyangiogenne (bewacyzumab). Rak szyjki macicy jest operacyjny do stopnia IIA. Operacje oszczędzające dotyczą tylko stopnia IA (mikroskopowa inwazja raka, głębokość naciekania do 5 mm, średnica do 7 mm). W stopniu IB i IIA stosuje się radykalną chirurgię,ale zamiast postępowania chirurgicznego zastosować można chemioradioterapię. Od stopnia IIB leczeniem z wyboru jest radioterapia.
Po zakończonym leczeniu monitorowanie odbywa się w schemacie: co 3 miesiące przez pierwsze 3 lata, co 6 miesięcy przez następne 5 lat i następnie coroczne kontrole.
Rak sromu.
Obecnie wyróżnia się 2 grupy raków sromu: raki związane z infekcją HPV (młode kobiety), dające ostro odgraniczone grudki i plamy wystające ponad poziom skóry niezmienionej i raki niezwiązane z infekcją HPV, występujące u starszych kobiet, zwykle pod postacią pojedynczego, dużego ogniska, często towarzyszącego liszajowi twardzinowemu.
W postępowaniu diagnostycznym należy wykonać biopsję z marginesem każdej podejrzanej zmiany na sromie. Rozpoznanie stawia się wyłącznie w oparciu o badanie histopatologiczne. Leczenie raka sromu to: chirurgia, chemioterapia, radioterapia.

Należy zauważyć, że pacjentka z podejrzeniem/rozpoznaniem nowotworu powinna być skierowana do ośrodka onkologicznego, dysponującego pełnymi możliwościami diagnostycznymi i terapeutycznymi, gdyż to zdecydowanie zwiększa jej szanse na prawidłowe leczenie i przedłuża życie.