Plastyka warg sromowych mniejszych

W roku 2008, na wystawie w Paryżu, angielski artysta plastyk Jamie McCartney przedstawił pracę zatytułowaną: „The great wall of vagina. Changing female body image through art”. („Wielka ściana pochwy. Zmienianie wizerunku kobiecego ciała przez sztukę”). Rzeźba stanowiła zbiór 400 odlewów gipsowych kobiecych narządów płciowych zewnętrznych. W tworzeniu dzieła uczestniczyły ochotniczki w różnym wieku, z różnorodną przeszłością położniczą i operacyjną. Jamie McCartney pokazał, że pojęcie „normy” jest bardzo szerokie. Każda kobieta jest inna. Artysta uważa, że ginekologia estetyczna to przemysł, który mówi kobietom, że są niedoskonałe i wadliwe i daje im zarazem odpowiedź, co z tym zrobić, jak to zmienić. Nie ulega wątpliwości, że przed podjęciem decyzji o leczeniu operacyjnym trzeba wykluczyć zaburzenia psychiczne związane z niewłaściwym postrzeganiem ciała.
 Etiologia przerostu/asymetrii warg sromowych jest nieznana. Najczęściej sugeruje się, że to wariant anatomiczny. Inni badacze uważają, że wielkość warg jest hormonozależna (podobnie jak polipy błony śluzowej macicy), że to przewlekły obrzęk limfatyczny, lub też wynik dużej aktywności seksualnej lub licznych porodów.
 Głównym celem operacji jest uzyskanie efektu pomniejszenia warg mniejszych, tak, aby nie wystawały one spoza warg większych w pozycji stojącej. Według klasyfikacji Franco z 1993 roku, labioplastykę powinno się wykonywać, gdy wargi mniejsze wystają spoza większych o około 5 cm, albo ich asymetria jest rzędu 3 cm. Oczywiście są to kryteria względne, rzadko obecnie stosowane. W zasadzie głównym wskazaniem jest życzenie pacjentki. Należy jednak przede wszystkim kierować się zdrowym rozsądkiem i zasadą primum non nocere. Jeżeli pacjentka żąda efektu, który w naszym przekonaniu ją okalecza, to nie powinniśmy się na to godzić. Oczekiwany efekt końcowy to symetria i naturalny wygląd (kolor i kontur) skóry i śluzówki oraz zachowanie ich prawidłowego ukrwienia, unerwienia, funkcji.
 Przed przystąpieniem do leczenia operacyjnego pacjentkę powinno się zbadać na fotelu ginekologicznym, użyć lusterka, sporządzić dokumentację fotograficzną. Należy dokładnie zapoznać się z jej oczekiwaniami, przedstawić możliwe metody operacji, spodziewane efekty, możliwe powikłania i przebieg postępowania pooperacyjnego. Czasem, aby efekt końcowy był kompletny, konieczne jest zasugerowanie jednoczasowej hoodoplastyki (plastyki napletka łechtaczki), czy plastyki przedsionka pochwy w przypadku obrażeń okołoporodowych.
W literaturze opisuje się kilka metod labioplastyki. Są one szeroko stosowane w praktyce. Nie odnotowano szczególnej przewagi jednej nad drugą. W wyborze metody istotne jest doświadczenie chirurga, stopień przerostu warg, specyficzne cechy pacjentki i jej oczekiwania.
Metody:
ścięcie krawędzi warg sromowych mniejszych wzdłuż ich brzegu (edge resection, trim labioplasty) jest pierwszą techniką opisaną w literaturze, nadal stosowaną z sukcesem. Metoda wskazana dla pacjentek, które nie lubią grubych, ciemno pigmentowanych, szorstkich brzegów swoich warg mniejszych. Powikłania są związane z nadmierną resekcją warg, co owocuje ich całkowitą amputacją lub przewężeniem w części środkowej. Żle przeprowadzona operacja jest bardzo trudna do poprawienia. Należy zwrócić uwagę na możliwość bliznowacenia brzegu rany i zaburzenia czucia (przeczulica, doznania bólowe)
klinowa resekcja warg (wedge resection) polega na wycięciu fragmentu warg w kształcie klina (trójkąta, litery V) i połączeniu z sobą odciętych brzegów rany. Miejsce wycięcia klina można zlokalizować w różnych okolicach: w środku, górnej lub dolnej części warg. Wedge resection to najlepsza metoda dla pacjentek z cienkim, dobrze zdefiniowanym brzegiem warg. Zaletą metody jest mało widoczna blizna, zachowanie naturalnego brzegu warg (zaokrąglenie, ciemniejsza barwa). Najczęstszym powikłaniem, które występuje w około 9%, jest mała dehiscencja rany (nie zrośnięcie się brzegów, pojawienie się w ranie „dziurki” jak do założenia kolczyka). Przyczyną tego powikłania jest niedostateczna ilość tkanki podskórnej, niedostateczne ukrwienie rany i jej gojenie w środowisku wilgotnym. Mała dehiscencja może zagoić się sama w ciągu pół roku, często jednak wymaga reoperacji.
W razie potrzeby stosuje się zmodyfikowane techniki resekcji klinowej – w kształcie litery Z, w kształcie litery W, czy w kształcie kolby kukurydzy.
deepitelializacja (wycięcie delikatnej „łezki” po wewnętrznej i po zewnętrznej stronie każdej z warg, z pozostawieniem części środkowej, między łezkami, gdzie przebiegają włókna nerwowe i naczynia krwionośne, a następnie zszycie brzegów rany od wewnątrz i od zewnątrz obustronnie). Jest to doskonała metoda, dająca niewidoczną bliznę i perfekcyjną estetykę. Zachowany jest zaokrąglony brzeg wargi i prawidłowe odczuwanie bodźców. W niektórych przypadkach obserwuje się pogrubienie podstawy wargi.
metoda złożona (łączenie powyższych metod). Czasem, ze względu na duże zróżnicowanie kształtu i wyglądu warg, pojedyncza metoda nie zapewnia oczekiwanej korekcji wzdłuż i w poprzek, z zachowaniem naturalnego koloru i konturu, toteż łączy się opisane powyżej metody.

Leczenie operacyjne przeprowadza się w znieczuleniu podpajęczynówkowym, rzadziej miejscowym lub ogólnym. Operacja trwa zwykle około 1 - 2 godzin. Używane w preparatyce warg sromowych narzędzia to: skalpel, nożyczki, nóż ultradźwiękowy, nóż laserowy. Te dwa ostatnie gwarantują jednoczasową hemostazę (koagulację naczyń krwionośnych). Niektórzy chirurdzy w trakcie operacji ostrzykują operowaną wargę sromową mieszaniną soli fizjologicznej, adrenaliny i lignokainy, co ułatwia preparatykę („usztywnia” ranę, zmniejsza krwawienie i znieczula miejscowo). Ważne jest operowanie delikatne, anatomiczne, przewidujące efekt końcowy. Często używa się w trakcie operacji pisaków czy markerów. Szwy używane do zszycia rany powinny być wchłanialne, gdyż usuwanie szwów niewchłanialnych z rany w tej okolicy jest bardzo bolesne. Używa się szwów bardzo cienkich. Należy wziąć pod uwagę czas wchłaniania się szwów. Jeśli użyjemy szwów bardzo szybko wchłanialnych, brzegi rany nie zdążą się zrosnąć, co zaowocuje dehiscencją. Jeśli użyjemy szwów grubych, długo wchłanialnych, na wargach mogą pozostać brzydkie blizny. Zwykle ranę zszywa się szwami pojedynczymi, aczkolwiek pozostaje to w gestii preferencji chirurga.
Najczęściej opisywane powikłania to: krwawienie pooperacyjne, krwiak w ranie (okolica operowana jest bardzo dobrze ukrwiona), obrzęk rany (mogący utrzymywać się nawet do pół roku !), dolegliwości bólowe, zaburzenia czucia i nadwrażliwość warg sromowych (operowana okolica jest bardzo dobrze unerwiona), kurczenie i bliznowacenie rany.
Rewizja rany jest konieczna w około 4%, głównie ze względu na krwawienie pooperacyjne, czy zaburzenia gojenia. Około 7% pacjentek nie jest zadowolona z efektu operacji, gdyż spodziewała się efektu innego. Zwykle niezadowolenie wiąże się z wciąż zbyt dużymi wargami, lub utrzymującą się / występującą de novo asymetrią. Należy to skorygować. Powinno się jednak odczekać co najmniej 3 - 6 miesięcy. Nie jest dobrym pomysłem poprawianie świeżej rany.
W gojeniu rany pooperacyjnej najbardziej burzliwe zmiany obserwuje się w ciągu pierwszych trzech tygodni. Pierwszy tydzień to zapalenie. Rana jest twarda, gruba, pulsująca, zwykle mocno obrzęknięta, ucieplona, niekiedy zaczerwieniona (cechy zapalenia to: dolor - ból, calor - ucieplenie, tumor - guz, czyli obrzęk, pogrubienie, rubor - zaczerwienienie, functio laesa – zaburzenie funkcji). Drugi tydzień to tworzenie nadmiernej blizny. Okolica rany jest twarda, tworzy się zrost. Trzeci tydzień to remodelowanie rany – wszystko wraca do normy i blizna stopniowo zlewa się zresztą ciała. Proces remodelowania blizny może trwać długo, nawet do roku. Wtedy dopiero wargi sromowe mniejsze osiągają ostateczny wygląd. W trakcie gojenia należy obserwować, czy w okolicy operowanej pacjentka ma zachowane czucie i ukrwienie.
Ze względu na naturalne mechanizmy gojenia zaleca się: oszczędzający tryb życia, powstrzymanie się od pracy przez około 1 tydzień, używanie luźnej, bawełnianej bielizny, stosowanie prysznica zamiast wanny, utrzymanie zasad higieny (czysto, sucho, dostęp tlenu), zakaz jazdy na rowerze, współżycia i używania tamponów przez 1-2 miesiące. W razie obrzęku zaleca się chłodne okłady. W pielęgnacji ran można używać kremów/żeli z kwasem hialuronowym, kremów odkażających, kremów z antybiotykami i substancji natłuszczających.
Pacjentka powinna pozostawać w kontakcie ze swoim lekarzem, zwykle wizytę kontrolną przeprowadza się po miesiącu.
Czasem, dla osiągnięcia lepszego efektu operacji łączy się labioplastykę z plastyką napletka łechtaczki, którą wykonuje się podobnie do plastyki powiek, wypreparowując łezkowato nadmiar skóry napletka i łącząc brzegi szwami.
U niektórych pacjentek zamierzony efekt labioplastyki warg mniejszych nie jest zadowalający ze względu na płaskie, lub wiotkie, mało wypełnione tkanką tłuszczową wargi sromowe większe. Takie wargi nie mają szansy „przykryć” warg mniejszych. Ratunkiem pozostaje zastosowanie wypełniaczy np. usieciowanego kwasu hialuronowego, powiększającego wargi większe. Chirurdzy plastycy ostrzykują wargi większe autologicznymi (własnymi) komórkami tłuszczowymi, pobieranymi na drodze liposukcji. Ze względu na bardzo obfite ukrwienie okolicy narządów płciowych zewnętrznych należy zachować wielką ostrożność w podawaniu wypełniaczy tłuszczowych, gdyż może zakończyć się to powikłaniami zatorowymi ze zgonem włącznie.
Labioplastyka jest zabiegiem coraz popularniejszym, ale wielu chirurgów odmawia jej wykonania, podkreślając ewentualne komplikacje i niezadowolenie pacjenta. Lekarze nie chcą być bezwolnymi wykonawcami woli pacjenta, chcą leczyć choroby, a nie spełniać oczekiwania kobiet, często wyimaginowane. Problem niewątpliwie wymaga szerszej dyskusji.
Nie ulega wątpliwości, że operacji nie powinno się przeprowadzać u dzieci i młodzieży, czyli w okresie, gdy wzrost organizmu nie jest zakończony. Powstające blizny nie rosną razem z organizmem, co skutkuje w przyszłości możliwością deformacji.