Europejski Kodeks Walki z Rakiem, uzasadnienie epidemiologiczne dla zaleceń (część 3)

Zalecenie nr 10 Dla kobiet:

A - Karmienie piersią zmniejsza u matki ryzyko zachorowania na nowotwory. Jeśli możesz, karm swoje dziecko piersią.
Nowotwór złośliwy piersi jest najczęściej rozpoznawanym nowotworem złośliwym u kobiet w krajach Unii Europejskiej, dla którego obserwuje się tendencję wzrostową zachorowalności spowodowaną wpływem różnych czynników ryzyka, w tym późniejszym wiekiem pierwszej ciąży, obniżeniem dzietności a także liczby kobiet karmiących piersią. W krajach UE odsetek kobiet karmiących wyłącznie piersią przez pierwsze sześć miesięcy życia dziecka jest najwyższy w Niemczech (22% według danych WHO), a najniższy we Francji, Szkocji i Belgii (1% lub mniej). Polska należy do krajów z niskim odsetkiem kobiet karmiących wyłącznie piersią przez pierwsze sześć miesięcy życia dziecka (4%).
Związek pomiędzy karmieniem piersią i obniżeniem ryzyka zachorowania na nowotwór piersi jest jednoznacznie potwierdzony. Redukcję ryzyka zachorowania na nowotwór piersi rzędu 4% obserwuje się dla każdych 12 miesięcy karmienia piersią. Im dłuższy czas karmienia tym większa ochrona. Karmienie piersią prowadzi do długotrwałych zmian hormonalnych (obniżenie ekspozycji na estrogen/progesteron), które przyczyniają się do obniżenia ryzyka zachorowania na nowotwór piersi. Karminie piersią opóźnia powrót regularnych cykli miesiączkowych. Ciąża powoduje również zmiany komórkowe, takie jak różnicowanie się nabłonka piersi, złuszczanie komórek tkanki piersiowej w czasie laktacji, masowa apoptoza (naturalny proces umierania)komórek nabłonka po zakończeniu procesu karmienia, które obniżają podatność komórek na transformację nowotworową.
Karmienie piersią, poza obniżeniem ryzyka zachorowania na nowotwór złośliwy piersi, wiąże się także z innymi korzyściami zdrowotnymi zarówno dla matki jak i dla karmionego dziecka. Matki karmiące piersią szybciej wracają do masy ciała sprzed ciąży, obserwuje się u nich również niższe ryzyko wystąpienia syndromu metabolicznego (zespół powiązanych ze sobą elementów, mogących zwiększać ryzyko zachorowania na miażdżycę i cukrzycę typu 2). Karmienie piersią dostarcza dziecku wszystkich potrzebnych składników żywieniowych. U dziecka obserwowane jest niższe ryzyko infekcji dróg oddechowych oraz obniżenie ryzyka wystąpienia ewentualnej nadwagi/otyłości. Karmienie piersią wpływa pozytywnie na ciśnienie krwi, poziom cholesterolu oraz obniża ryzyko wystąpienia cukrzycy typu-2 w dorosłym życiu.
B - Hormonalna terapia zastępcza zwiększa ryzyko rozwoju niektórych nowotworów. Ogranicz jej stosowanie.

Wyniki badań epidemiologicznych wskazują na wzrost ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe piersi, trzonu macicy oraz jajnika w związku ze stosowaniem hormonalnej terapii zastępczej (HTZ), przy czym związek ten jest uzależniony od typu terapii i czasu jej trwania. W przypadku nowotworów piersi wzrost ryzyka zachorowania jest silniejszy oraz bardziej jednoznaczny dla terapii zawierającej estrogen łącznie z progesteronem niż dla terapii samym estrogenem. Terapia samym estrogenem rozpoczęta na początku menopauzy może mieć wpływ neutralny lub powodować niewielki wzrost ryzyka zachorowania, natomiast stosowana później może mieć wpływ neutralny lub nawet obniżać ryzyko zachorowania. Związek pomiędzy HTZ a nowotworami piersi jest złożony i uzależniony od wieku menopauzy, wieku rozpoczęcia terapii, czynników antropometrycznych oraz wpływu innych czynników ryzyka. Terapia, której składnikiem jest sam estrogen, zwiększa ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe trzonu macicy oraz jajnika. Autorzy Europejskiego Kodu Walki z Rakiem podkreślają, że HTZ, pomimo możliwego wpływu kancerogennego, jest terapią z wyboru przy niektórych schorzeniach i jej stosowanie ma uzasadnienie medyczne. Pomimo doniesień, że HTZ chroni przed chorobami serca i układu krążenia, najnowszy przegląd 19 badań w tym zakresie, wskazuje na bardzo mały lub zerowy pozytywny wpływ HTZ w chorobach serca i układu krążenia. Z tego powodu HTZ powinna być stosowana głównie jako krótkotrwała terapia uciążliwych objawów menopauzy.
Europejski Kodeks Walki z Rakiem nie przedstawia zaleceń odnośnie medycznego stosowania środków o możliwymi wpływie kancerogennym ze względu na fakt ich zlecania przez lekarzy oraz konieczności oszacowania indywidulanych korzyści/ryzyka dla poszczególnych osób.
Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, których składnikiem są estrogen i progesteron, zwiększa ryzyko zachorowania na nowotwory piersi, szyjki macicy oraz wątroby przy obniżeniu ryzyka zachorowania na nowotwory jajnika i trzonu macicy. Środki antykoncepcyjne przepisywane są zdrowym kobietom i w związku z tym każda decyzja odnośnie ich stosowania powinna być podejmowana na podstawie indywidualnego szacunku korzyści/ryzyka.
Stosowanie środków chemoprewencyjnych nie jest zalecane dla generalnej populacji w związku z możliwymi negatywnymi efektami, ale środki te stanowią opcję terapeutyczną dla osób z grupy wysokiego ryzyka zachorowania na nowotwór złośliwy. Na podstawie wielu badań epidemiologicznych wykazano, że stosowanie aspiryny i innych przeciwzapalnych leków niesteroidowych obniża istotnie ryzyko zachorowania na nowotwory jelita grubego i odbytnicy, przełyku oraz żołądka. Jednak stosowanie aspiryny w ramach prewencji nowotworowej nie może być zalecane dla ogólnej generalnej populacji ze względu na poważne skutki uboczne, szczególnie krwawienia z przewodu pokarmowego.

Zalecenie nr 11: Zadbaj aby twoje dziecko zostało zaszczepione w ramach programów szczepień: przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (noworodki) oraz przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego (dziewczynki)
Szacuje się, że przyczyną około 185 tys. nowych zachorowań na nowotwory złośliwe, z całkowitej liczby 2 635 000 przypadków rozpoznanych w 2012 roku w krajach Unii Europejskiej (UE), są infekcje wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), wirusami zapalenia wątroby typu B i typu C (HBV, HCV) oraz bakterią Helicobacter pylori (H. pylori). Przewlekłe infekcje tymi mikroorganizmami mogą prowadzić do zachorowań na nowotwory złośliwe szyjki macicy, wątroby i żołądka. Odsetek zachorowań na nowotwory złośliwe w populacji za które odpowiadają infekcje wynosi dla krajów rozwiniętych ok 7.4%.
Infekcje HPV odpowiadają za wszystkie nowotwory szyjki macicy, większość nowotworów odbytu (88%) i nowotworów pochwy (70%) oraz znaczną część nowotworów sromu (43%), penisa (50%) oraz jamy ustnej i gardła (26%). Wirusy HPV 16 i 18 odpowiadają łącznie za 70% nowotworów złośliwych szyjki macicy w każdym regionie świata.
W 2009 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) po raz pierwszy zarekomendowała wprowadzenie szczepień przeciwko HPV dla dziewczynek w wieku 9-13 lat (przed rozpoczęciem aktywności seksualnej) do krajowych programów szczepień. Najdłuższe dotychczasowe potwierdzenie efektywności szczepienia wynosi 8-10 lat dla szczepionki podawanej w trzech dawkach. Szczepienie przeciwko HPV nie eliminuje jednak potrzeby uczestnictwa w badaniach przesiewowych wczesnego wykrywania nowotworów szyjki macicy głownie z takiego powodu, że szczepienie nie chroni przed wszystkimi onkogennymi typami HPV (jest wysoce efektywne w zapobieganiu infekcjom głównymi typami HPV: 16 i 18).
Chroniczne infekcje HBV i HCV (wirusowe zapalenie wątroby typu B i C) są najważniejszą przyczyną raka wątrobowo-komórkowego (powodują 77% wszystkich zachorowań na ten nowotwór). Najbardziej efektywną metodą walki z infekcjami HBV jest szczepienie. Od 1997 roku WHO zaleca szczepienie przeciwko HBV wszystkich noworodków. Nie istnieje dostępna szczepionka przeciwko HCV.
Chroniczna infekcja Helicobacter pylori jest przyczyną około 89% nowotworów złośliwych poza wpustowej części żołądka, które stanowią około 78% wszystkich nowotworów żołądka w populacji światowej. Rozpowszechnienie infekcji Helicobacter pylori obniża się w ostatnich dekadach, szczególnie u dzieci w krajach rozwiniętych, prawdopodobnie w związku z poprawą warunków higienicznych. Zachorowalność na nowotwory złośliwe żołądka obniża się w krajach UE, w tym w Polsce.
Wyższe ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe obserwuje się u osób zarażonych ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV). Zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS) w zaawansowanym stadium charakteryzuje się osłabieniem odporności, co w efekcie wiąże się za wzrostem ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe. Dotyczy to szczególnie mięsaka Kaposiego, chłoniaków oraz nowotworów szyjki macicy.

Zalecenie nr 12: Bierz udział w zorganizowanych badaniach przesiewowych w kierunku wczesnego wykrywania nowotworów złośliwych: jelita grubego i odbytnicy (kobiety i mężczyźni), piersi (kobiety), szyjki macicy (kobiety)
Badania przesiewowe (wczesnego wykrywania nowotworów) rekomendowane są tylko w przypadku nowotworów złośliwych, dla których efekt ocalonych lat życia przewyższa potencjalne negatywne efekty skryningu, w tym szczególnie rozpoznawanie nowotworów złośliwych, które w ciągu trwania życia nie wyrządziłby osobom żadnej szkody (przypadki przediagnozowane). Warunkiem zalecania badań przesiewowych jest także zapewnienie odpowiedniej ich jakości. Badania przesiewowe w krajach Unii Europejskiej (UE) różnią się pod względem wieku rozpoczęcia zapraszania do badań, interwału miedzy badaniami oraz górnej granicy wiekowej uczestników. Różnice te wynikają z poziomu zachorowalności na poszczególne nowotwory złośliwe, dostępnych środków oraz stosowanych w programach testów skryningowych.
W krajach UE nowotwory złośliwe jelita grubego i odbytnicy są trzecią przyczyną zachorowań na nowotwory oraz drugą przyczyną zgonów (345 tys. nowych zachorowań, 150 tys. zgonów rocznie). Ryzyko zgonu jest niższe jeżeli nowotwór rozpoznany jest w programie wczesnego wykrywania nowotworu. Do uczestnictwa w programach wczesnego wykrywania nowotworów złośliwych jelita grubego i odbytnicy zapraszane są kobiety i mężczyźni począwszy od wieku 50-60 lat. Przedział między badaniami wynosi w zależności od rodzaju testu skryningowego: dwa lata w przypadku testu na krew utajoną w kale, dziesięć lat w przypadku sigmoidoskopii oraz kolonoskopii. Większość programów przesiewowych kontynuowana jest do wieku 70-75 lat.
Nowotwory złośliwe piersi w krajach UE są najczęstszą przyczyną zachorowań i zgonów na nowotwory złośliwe u kobiet (365 tys. nowych zachorowań, 91 tys. zgonów rocznie). Do uczestnictwa w większości programów przesiewowych wczesnego wykrywania nowotworów piersi zapraszane są kobiety od 50 roku życia (jeżeli zapraszane są młodsze kobiety to nie wcześniej niż przed 40 rokiem życia). Przedział między badaniami wynosi dwa lata a program kontynuowany jest do skończenia przez kobiety 70-75 lat.
W 2012 roku w krajach UE zdiagnozowano 34 tys. nowych przypadków zachorowań na nowotwory złośliwe szyjki macicy oraz 13 tys. zgonów. W nowotworach szyjki macicy, jeżeli testem przesiewowym jest badanie cytologiczne, zapraszane są kobiety począwszy od grupy wiekowej 25-30 lat, z przedziałem między badaniami wynoszącym od trzech do pięciu lat. Jeżeli badaniem przesiewowym jest test wykrywający wirus brodawczaka ludzkiego, zapraszane są kobiety począwszy od 35 roku (zwykle nie przed ukończeniem 30 roku życia) w interwale pięcioletnim lub dłuższym. Bez względu na rodzaj testu skryningowego, górną granicą wieku uczestniczek jest 60 lub 65 lat (jeżeli ostatnim wynikiem badania była norma).
Autorzy Europejskiego Kodu Walki z Rakiem zgadzają się co do faktu, że w momencie przeprowadzania analizy, bilans pozytywnych i negatywnych aspektów badań wczesnego wykrywania innych nowotworów złośliwych, szczególnie płuca i gruczołu krokowego, nie pozwala na rekomendowanie uczestnictwa w takich badaniach obywatelom krajów UE.

na podstawie: http://www.sciencedirect.com/science/journal/18777821/39/supp/S1?sdc=2