Ocena:
oceń

rozmiar czcionki

|

|

poleć

|

drukuj

|

forum

|

2017-10-27 12:45:00

Jednoczasowa czy odroczona – jaki sposób rekonstrukcji wybrać?

 Leczenie raka piersi jest leczeniem skojarzonym. Może ono obejmować leczenie chirurgiczne, chemioterapię, radioterapię oraz leczenie celowane. Standardem leczenia operacyjnego w USA i krajach Europy Zachodniej jest leczenie onkoplastyczne, obejmujące BCT (breast conserving therapy) – leczenie oszczędzające oraz IBR (immediate breast reconstruction) – amputację z jednoczasową rekonstrukcją. U około 60-70% wykonuje się BCT (Foto 1), w pozostałej grupie dąży się do kwalifikacji do amputacji z jednoczasową rekonstrukcją. W warunkach polskich nadal znacznej grupie pacjentek proponuje się jedynie amputację bez rekonstrukcji, pozostawiając rekonstrukcję jako ewentualną opcję w przyszłości – DBR (delayed breast reconstruction). 

Stan po BCT piersi lewej (z jednoczasowym odtworzeniem kompleksu brodawka-otoczka) oraz mastopeksji piersi prawej.

Stan po BCT piersi lewej (z jednoczasowym odtworzeniem kompleksu brodawka-otoczka) oraz mastopeksji piersi prawej.

 Podczas rekonstrukcji piersi możemy wykorzystać wszczepy tkankowe oraz tkanki własne. W obrębie wszczepów tkankowych wyróżniamy: ekspandery – wszczepy czasowe wypełnione solą, wymieniane na implanty stałe , implanty – wszczepy zakładane docelowo, wypełnione silikonem lub solą fizjologiczną, a także ekspanderoprotezy – będące formą pośrednią, zawierającą zarówno silikon jak i sól fizjologiczną. Implanty mogą mieć kształt anatomiczny – czyli bardziej naturalny oraz okrągły. W przypadku rekonstrukcji piersi w większości przypadków stosujemy implanty anatomiczne. W zabiegach estetycznych stosujemy oba rodzaje implantów, w zależności od formy piersi i oczekiwań pacjentki. Implanty mogą mieć również różne pokrycie, w zależności od rodzaju rozróżniamy tutaj implanty gładkie, teksturowane oraz poliuretanowe. Rekonstrukcje z tkanek własnych to rekonstrukcja tzw. płatami, czyli wyspami skórno-podskórno-mięśniowymi przenoszonymi na pierś celem wypełnienia objętości i odtworzenia kształtu piersi. Najbardziej popularne to: LD – płat z mięśnia najszerszego grzbietu, czyli przeniesienie z „pleców na pierś“(Foto 2), TRAM – płat z brzucha uszypułowany lub DIEP – płat z brzucha z zespoleniem mikrochirurgicznym, bez pobierania mięśnia prostego brzucha (Foto 3). Nieodłącznym elementem rekonstrukcji piersi jest lipofilling – czyli ostrzyknięcie piersi własnym tłuszczem celem poprawy jakości płata, korekty piersi lub wypełnienia drobnych ubytków tkankowych powstałych po rekonstrukcji. Bardzo często łączymy wszczepy z tkankami własnymi – mówimy wtedy o rekonstrukcjach hybrydowych. Popularną formą rekonstrukcji u pacjentek po radioterapii jest rekonstrukcja płatem LD, połączona z wszczepieniem pod niego ekspandera lub implantu. Ilość informacji, niejednokrotnie nie do końca prawdziwych, ,powielanych podczas dyskusji odnośni obu typów rekonstrukcji jest znaczna. Przedyskutujmy zalety i wady obu technik, aby każda z pacjentek mogła świadomie podjąć decyzję najlepszą dla niej w danej sytuacji.

 Analizując aspekt psychologiczny niewątpliwie sytuacja w której pacjentka budzi się po zabiegu z nową, piękną piersią jest sytuacją optymalną. Utrata piersi jako ważnego atrybutu kobiecości może doprowadzić do sytuacji braku akceptacji własnego ciała, problemów w sytuacjach intymnych oraz wielu utrudnień w relacjach społeczno-partnerskich.
 Należy pamiętać, iż jednoczasowa amputacja z rekonstrukcją (IBR) jest bezpieczną onkologicznie formą terapii chirurgicznej i może być zaproponowana większości pacjentek kwalifikowanych do amputacji piersi. Nie utrudnia ona diagnostyki oraz nie pogarsza rokowania u pacjentek po rekonstrukcji piersi U pacjentek rekonstruowanych implantem jest on umieszczony pod mięśniem piersiowym większym, w miejscu w którym nie pojawiają się wznowy raka piersi. Generalnie rzecz biorąc 95% pacjentek kwalifikuje się do IBR, wyłączamy z tej grupy pacjentki z rakiem zapalnym oraz pacjentki u których wystąpiła progresja choroby w trakcie leczenia neoadjuwantowego (przedoperacyjnego), co może powodować problemy techniczne z uzyskaniem czystego marginesu. Inna sprawa, iż u niektórych pacjentek zabieg IBR to wyzwanie techniczne. Dlatego przykładowo w grupie pacjentek z piersiami znacznie opadającymi (ptotycznymi) wykonujemy zabieg mastektomii redukcyjnej, z przeszczepem kompleksu brodawka otoczka.

 Ważnym i trudnym zagadnieniem jest wybór rodzaju wszczepu podczas jednoczasowej rekonstrukcji piersi – ekspander, ekspanderoproteza czy implant? Wszystko zależy od anatomii piersi, techniki zastosowanej przez operatora i jego doświadczenia oraz preferencji, a także dodatkowych obciążeń pacjentki. Niewątpliwie dążymy do tego aby pacjentka uniknęła dwóch zabiegów, tym samym próbując od razu wstawić implant, bez konieczności późniejszego wymiany ekspandera na implant stały. Aczkolwiek trzeba przyznać, iż rekonstrukcja ekspanderem jest w wielu sytuacjach bezpieczniejsza dla pacjentki. W razie powikłań umożliwia odpuszczenie soli z ekspandera i wygojenie tkanek. Jednocześnie operator zawsze może skorygować pewne niedociągnięcia podczas drugiego etapu rekonstrukcji - wymiany ekspandera na implant. W sytuacji, w której pacjentka zdecyduje się na rekonstrukcję piersi przy użyciu ADM (co jest standardem w USA, a w Polsce jest nierefundowane), czyli macierzą acelularną, będącą naturalnym przedłużeniem mięśnia piersiowego większego i dodatkowym pokryciem z implantu - nie ma problemu z jednoczasową rekonstrukcją implantem, której ja jestem gorącym zwolennikiem. Z drugiej strony u pacjentek obciążonych cukrzycą, paleniem papierosów, chorobami tkanki łącznej – czyli w sytuacjach, w których spodziewamy się powikłań, rekonstrukcja ekspanderem wydaje się zdecydowanie lepszym rozwiązaniem. Rekonstrukcja ekspanderoprotezą, która wydaje się bardzo dobrym rozwiązaniem, łączącym w sobie zalety ekspandera i implantu, niestety w perspektywie długofalowej staje się mniej akceptowalna dla pacjentki. Chore podają, iż pierś jest twarda i nie są zadowolone z konsystencji piersi, prosząc o wymianę na implant stały. Każda z opisanych metod ma swoje wady i zalety. Należy przedyskutować z pacjentką każdą z nich i wspólnie podjąć najwłaściwszą w danym przypadku decyzję.
 Techniczne aspekty rekonstrukcji piersi także przemawiają za opcją jednoczasową. Dzięki takiemu podejściu od razu zaoszczędzamy płaszcz skórny, bazujemy na zachowanym konturze piersi symetrycznym do piersi zdrowej oraz najczęściej możemy zachować kompleks brodawka-otoczka. Należy podkreślić iż rekonstrukcja jednoczasowa z zaoszczędzeniem kompleksu brodawka-otoczka (NSM – nipple sparing mastectomy) jest u większości pacjentek jest opcją bezpieczną i powinna być przedyskutowana z pacjentką.
 Warto pamiętać, iż pooperacyjna radioterapia nie jest przeciwwskazaniem do jednoczasowej rekonstrukcji piersi. Istnieje możliwość naświetlania zarówno pacjentek po rekonstrukcji ekspanderami, implantami jak i tkankami własnymi. Oczywiście należy pamiętać iż w grupie pacjentek po naświetlaniu istnieje wysokie ryzyko wytworzenia kapsuły (implanty) oraz deformacji piersi (implanty) i zwłóknienia płata (tkanki własne). Aczkolwiek według dostępnych badań naukowych u około 50% pacjentek po rekonstrukcji i radioterapii, deformacja lub dolegliwości bólowe będą na tyle znikome, iż nie będą wymagały ponownej interwencji chirurgicznej. U pozostałych pacjentek, gdy objawy miejscowe są nasilone można rozważyć korektę piersi wraz z usunięciem kapsuły. Jest to zabieg prostszy niż odbudowa piersi de nowo po radioterapii. W takiej sytuacji pacjentka decyduje się na ewentualny zabieg korygujący lub akceptuje obecny efekt, pomimo że pierś nie jest idealna estetycznie wedle obowiązujących kanonów.
  Należy podkreślić, iż ryzyko powikłań przy amputacji z rekonstrukcją, szczególnie w niedoświadczonych rękach jest wyższe niż u pacjentek z amputacją bez rekonstrukcji. Powikłania, które mogą wystąpić: martwice skóry, przewlekłe chłonkotoki, przetoki skórne w nielicznych przypadkach mogą doprowadzić do opóźnienia leczenia onkologicznego.
Analizując rekonstrukcje odroczone (DBR) pierwszym zagadnieniem wymagającym uściślenia jest czas rekonstrukcji – kiedy możemy bezpiecznie dokonać zabiegu rekonstrukcji piersi? W wytycznych brak konkretnych odniesień w stosunku do leczenia onkologicznego i chirurgicznego. Biorąc pod uwagę iż część pacjentek leczenie hormonalne przyjmuje przez lata wydaje się iż nie ma sztywnego przedziału czasowego, który musi minąć aby podjąć się rekonstrukcji. Podstawą jest ocena miejscowa loży po amputacji oraz dyskusja z onkologiem prowadzącym, aby nasze leczenie rekonstrukcyjne nie zaburzyło całości leczenia onkologicznego. Niewątpliwie w przypadku pacjentek po radioterapii musimy odczekać minimum rok, aby całkowicie ustąpiły wczesne odczyny popromienne.
W przypadku odroczonej formy rekonstrukcji ważny jest aspekt psychologiczny i funkcjonowania w życiu codziennym, w którym pacjentka musi w bieżącej rzeczywistości zmagać się z faktem braku piersi. Niejednokrotnie wiąże się to z koniecznością ukrywania tego faktu w gronie najbliższych oraz przeorganizowania życia codziennego.
Kolejnym aspektem są kwestie zdrowotne. Szczególnie przy obfitym biuście i jednostronnej mastektomii bez rekonstrukcji pojawia się skolioza oraz dolegliwości bólowe odcinka piersiowego kręgosłupa.
Technicznie rzecz biorąc, odtwarzając pierś w trybie odroczonym najczęściej wykonujemy ten zabieg u innego operatora niż pierwotna amputacja. Bardzo często wiąże się to z faktem konieczności odtworzenia ponownie pełnej anatomii piersi. Kluczowym, w odpowiednim wyglądzie rekonstruowanej piersi, jest zadbanie od: nowy fałd podsutkowy, estetyczną bruzdę międzypiersiową, odpowiednie proporcje piersi oraz właściwą lokalizację kompleksu brodawka-otoczka. Te aspekty muszą być odbudowane de nowo i niejednokrotnie jest to dość problematyczne

 Kolejnym problematycznym zagadnieniem jest odroczona rekonstrukcja piersi w grupie pacjentek po radioterapii. Ilość powikłań w tej grupie chorych jest znacznie wyższa, niż w populacji ogólnej pacjentek z rakiem piersi kwalifikowanych do zabiegu rekonstrukcji. Rekonstrukcja z zastosowaniem samego ekspandera, a następnie wymiany na implant związana jest z około 50% ryzykiem powikłań i finalnie konieczności usunięcia implantu. W grupie chorych, u których rekonstrukcja powiodła się technicznie, znaczny odsetek pacjentek jest nieusatysfakcjonowanych z finalnego efektu, z  powodu miejscowych odczynów zapalnych, nieodpowiedniego kształtu piersi oraz twardości rekonstruowanej piersi. Dlatego też w tej grupie chorych preferowana jest rekonstrukcja z tkanek własnych lub rekonstrukcje hybrydowe (implant + tkanki własne) (Foto 5). W tej sytuacji odsetek powikłań jest zdecydowanie mniejszy a stopień satysfakcji pacjentki zdecydowanie wyższy. Można rozważyć także lipofilling, czyli ostrzyknięcie płatów skórno-podskórnych własnym tłuszczem, jako efekt skutkujący poprawą jakości płatów skórno-podskórnych po radioterapii oraz polepszenie konsystencji, „miękkości piersi“.

 Warto także wspomnieć o właściwej dbałości o zrekonstruowaną pierś ze strony pacjentki. Dobrze wykonana rekonstrukcja to połowa sukcesu, druga część mozolnej pracy spoczywa na pacjentce. Niestety tutaj nie ma sztywnych wytycznych odnośnie pielęgnacji i właściwej dbałości o pierś. Ja, zalecam moim pacjentkom noszenie pasa i gorsetu po rekonstrukcji piersi z użyciem wszczepów przez sześć tygodni w dzień i noc oraz dwa tygodnie więcej w nocy. Przy tkankach własnych proponuję sam gorset przez sześć tygodni. Niezwykle ważna jest dbałość o antyseptykę zrekonstruowanej piersi. Z wieloma powikłaniami w chirurgii piersi jesteśmy sobie w stanie poradzić, aczkolwiek gdy pojawiają się kliniczne lub mikrobiologiczne cechy infekcji w loży implantu jesteśmy zmuszeni usunąć implant. W takiej sytuacji do tematu rekonstrukcji możemy wrócić po roku od uzyskania czystego posiewu z rany, aczkolwiek jest to zdecydowanie trudniejszy technicznie zabieg.
Reasumując wszystkie zalety i wady obu technik – zarówno jednoczasowej jak i odroczonej rekonstrukcji piersi, każdej pacjentce, która merytorycznie kwalifikuje się do jednoczasowej rekonstrukcji należy taką opcję zaproponować, szczegółowo omawiając wszystkie aspekty z nią związane. Niewątpliwie sytuacja, gdy pacjentka po zabiegu amputacji budzi się z nową piersią jest optymalna dla jej komfortu psychicznego. Jednakże ostateczna, świadoma decyzja należy do pacjentki - to ona powinna ją podjąć posiadając wszystkie niezbędne informacje. Ważne jest aby u każdej pacjentki, u której konieczne jest wykonanie mastektomii zaplanować i przedyskutować opcję rekonstrukcji piersi. Przy obecnym stanie wiedzy, amputacja piersi z rekonstrukcją wydaje się standardem, do którego zawsze powinniśmy dążyć.

poleć znajomemu drukuj skomentuj rss
Oceń artykuł:

Poczytaj również

  • Avatar

    2021-05-07 12:56:40

    Czy leczenie jest prawidłowe

    Mastektomia w 2015 r. Obecny wiek 50 lat. Stopień złośliwości G1, stopień zawansowania pT1cpN(sn)0R0, ki67 >10%. Od...
  • Avatar

    2021-05-04 12:36:43

    Czy leczenie jest prawidłowe

    Proszę o analizę wyników i ewentualnie informację czy jest dobrze dobrane leczenie, czy można coś dodać? Lat 38,...
  • Avatar

    2021-05-04 12:33:22

    Powrót miesiączki - cd.

    Kontynuacja pytania "Powrót miesiączki" z 30 kwietnia 2012 r.   Pytałam swojego onkologa...