Ocena:
oceń

rozmiar czcionki

|

|

poleć

|

drukuj

|

forum

|

2017-11-10 13:00:00

Obrzęk chłonny – co wiemy i dokąd zmierzamy?

Obrzęk chłonny stanowi jedno z bardziej uciążliwych powikłań po leczeniu operacyjnym raka piersi. Szacuje się, iż rokrocznie pojawia się 300 tys. nowych przypadków obrzęku chłonnego w różnym stadium zawansowania.  Dane statystyczne pokazują, iż obecnie na świecie funkcjonuje 120 mln pacjentek z dolegliwościami tego typu.  Dostęp do leczenia jest wysoce niezadowalający. 

 Foto 1 – Obrzęk chłonny po leczeniu chirurgicznym raka piersi w stopniu ciężkim

Foto 1 – Obrzęk chłonny po leczeniu chirurgicznym raka piersi w stopniu ciężkim

 Czym jest właściwie obrzęk chłonny?

 Poprzez obrzęk chłonny rozumiemy patologię wywołaną zastojem chłonki, będącej elementem układu odpornościowego człowieka. Podstawowym problemem w tej grupie chorych jest niemożność prawidłowego odprowadzenia chłonki z tkanek organizmu, wywołana wrodzonym lub nabytym uszkodzeniem dróg chłonnych. Wywołane zmiany patofizjologiczne są złożone i nie do końca poznane. Niewątpliwie jedną przyczyn jest upośledzenie transportu protein, a w konsekwencji zaburzenie ciśnienia osmotycznego oraz wzrost ilości płynu śródmiąższowo w tkankach.
Ze względu na etiologię obrzęk chłonny możemy podzielić na pierwotny, czyli wrodzony oraz nabyty, czyli wtórny. Zaburzenia odprowadzania chłonki po leczeniu chirurgicznym raka piersi to obrzęk nabyty. Może się on pojawić nie tylko u pacjentek z rakiem piersi ale także podczas leczenia innych nowotworów, w przypadku których ingerujemy w układ limfatyczny: czerniak złośliwy, nowotwory ginekologiczne, rak gruczołu krokowego czy też chłoniak. Inne przyczyny nabytego uszkodzenia dróg chłonnych to: radioterapia, infekcje pasożytnicze (filarioza), stany zapalne, operacje naczyniowe, urazy oraz niektóre leki.
Wykazano, iż u pacjentek otyłych oraz prowadzących siedzący tryb życia mechanizmy odprowadzania chłonki są a priori upośledzone, w związku z czym w tej grupie pacjentek wystąpienie obrzęku chłonnego ryzyko obrzęku chłonnego jest podwyższone. U chorych z większym rozmiarem guza (T), zlokalizowanym w górno-zewnętrznym kwadrancie, gdy obecne są przerzuty do węzłów chłonnych pachowych lub wykonana jest limfadenektomia (usuniecie węzłów chłonnych), ryzyko obrzęku chłonnego rośnie. Dodatkowym czynnikiem ryzyka jest otrzymanie chemio lub radioterapii na obszar dołu pachowego.
W konsekwencji pojawiających się zmian może dojść do pogorszenia funkcjonowania w życiu codziennym oraz obniżenia komfortu psychicznego. Uczucie ciągłej niepewności i niekorzystna zmiana postrzegania własnego ciała mogą w rezultacie mieć niekorzystny wpływ na relacje z innymi ludźmi oraz pogorszenie jakości życia. Co więcej, niejednokrotnie dochodzi do ograniczenia codziennej aktywności. Mają na to wpływ somatyczne objawy obrzęku chłonnego: ograniczanie zakresu ruchu, zwiększanie napięcia skóry, nawracające zakażenia, ból oraz uczucie ciężkości kończyny.
Według konsensusu International Society of Lymphology z roku 2013 jako obrzęk chłonny określamy różnicę w obwodzie pomiędzy jedną a drugą kończyną wynosi powyżej 10%. Odpowiednio o łagodnym nasileniu zmian patologicznych mówimy, gdy różnica <20 %, umiarkowanym 20-40%, a ciężkim > 40% (Foto 1). Rozróżniamy wczesny i późny obrzęk chłonny, w zależności od czasu jaki minął od leczenia operacyjnego do wystąpienia objawów klinicznych. Pierwotnie u pacjentki pojawia się uczucie ciężkości, następnie występują różnice podczas pomiaru obwodu ramienia, finalnie prowadząc do wystąpienia objawów klinicznych.
Diagnostyka obrzęku chłonnego jest zarazem prosta i skomplikowana. Aby potwierdzić obecność wystarczy: zebranie starannego wywiadu, przeprowadzenie badania przedmiotowego oraz pomiaru obwodu obu kończyn. Jednocześnie aby zlokalizować właściwą przyczynę obrzęku chłonnego i konkretnie zlokalizować problem jest to zadanie zdecydowanie trudniejsze. Rola klasycznych badań obrazowych (MRI, TK) jest mocno ograniczona i nie wnosi zbyt wiele istotnych informacji. Wykonanie limfoscyntygrafii z użyciem zieleni indocyjanianowej pomoże poznać lokalizację przeszkody/uszkodzenia dróg chłonnych i powinna być standardem u pacjentek kwalifikowanych do leczenia chirurgicznego.
Leczenie obrzęku chłonnego jest problematyczne. Dostępne opcje terapeutyczne możemy podzielić na leczenie zachowawcze oraz leczenie chirurgiczne. Leczenie zachowawcze to codzienna właściwa pielęgnacja wykonywana przez pacjenta: odpowiednia pielęgnacja skóry, stosowanie ćwiczeń i okładów zewnętrznych, noszenie dopasowanej odzieży elastycznej oraz prawidłowa dieta. Z drugiej strony kluczowe jest pozostawanie pod opieką fizjoterapeuty. Merytorycznie przygotowany fizjoterapeuta może zaproponować: kompleksową fizjoterapię zmniejszającą przekrwienie (CDPT), mającą na celu zmniejszenie objętości kończyny oraz utrzymanie dobrego stanu skóry oraz techniki manualnego drenażu chłonnego (MLD) – poprawiające wypełnienie naczyń chłonnych, a także mobilizujące (dodatkowe) drogi przepływu chłonki. Powyższe techniki leczenia zachowawczego stanowią złoty standard opieki nad pacjentkami z obrzękiem chłonnym. Mogą prowadzić do częściowego lub całkowitego ustąpienia dolegliwości, jednak najczęściej jest to czasochłonny sposób postępowania, wymagający dodatkowych interwencji, sam w sobie nie przynoszący oczekiwanych przez pacjentki efektów.
Stosunkowo nowe na świecie, a praktycznie nie spotykane w Polsce są techniki chirurgicznego leczenia obrzęku chłonnego. Pojawiły się one w odpowiedzi na niezadowalające wyniki leczenia zachowawczego, znacznie poprawiając długofalowe wyniki leczenia u pacjentek z obrzękiem chłonnym. Wyróżniamy cztery obecne techniki chirurgicznego leczenia obrzęku chłonnego: zespolenia żylno-limfatyczne, przeszczep węzłów chłonnych, transpozycja naczyń oraz liposukcja. W zależności od wskazań, stopnia nasilenia obrzęku chłonnego i jego przyczyny dobieramy dla pacjentki odpowiednią technikę.

 Technika zespoleń limfatyczno- żylnych (Foto 2) należy do zakresu tzw. „supermikrochirurgii“, czyli operacji chirurgicznych na naczyniach poniżej 1 mm średnicy. Podstawą merytoryczną jest fakt, iż w przypadku obrzęku chłonnego dochodzi do niewydolności dróg chłonnych na określonym poziomie. Dystalnie od określonej przeszkody naczynia chłonne funkcjonują prawidłowo. Z drugiej strony spływ żylny jest nieuszkodzony, a krew żylna spływa z kończyny bez przeszkód. Skoro naczynia limfatyczne są niewydolne a naczynia żylne funkcjonują prawidłowo ustalono, iż wykonanie połączenia pomiędzy naczyniami żylnymi w miejscu, gdzie są wydolne, a naczyniami żylnymi kończyny doprowadzi do spływu chłonki poprzez spływ żylny kończyny. Wyniki długotrwałe są zadowalające. W różnych grupach pacjentek uzyskano nawet 30-40% redukcji obrzęku chłonnego, ok połowa efektu utrzymuje się długofalowo. Zaletą powyższej techniki jest minimalna inwazyjność i niski odsetek powikłań. Wady to: nieprzewidywalny efekt oraz długi czas zabiegu, nawet 6-8 godzin.


Kolejną techniką zawierającą się w technikach supermikrochirurgicznych jest przeszczep węzłów chłonnych (Foto 3). 

 Wychodząc z założenia, iż obrzęk chłonny spowodowany jest usunięciem węzłów chłonnych podczas leczenia chirurgicznego, podjęto próbę odwrócenia i naprawienia zaistniałego uszkodzenia układu chłonnego człowieka. Podczas opisywanego zabiegu pobiera się węzły chłonne ze zdrowej okolicy (np. węzły chłonne pachwinowe powierzchowne) aby nastepnie wszczepić je do naczyń w obrębie dołu pachowego. Zdrowe, przeniesione węzły działają jako pompa ssąco-tłocząca. Dzięki powyższej technice możemy uzyskać regresją obrzęku chłonnego 50-60% w perspektywie długofalowej. Zaletą techniki jest stosunkowo wysoka skuteczność oraz niska liczba powikłań. Podczas pobieranie węzłów należy uważać ,aby nie wygenerować obrzęku chłonnego w miejscu pobrania.
Mniej znaną techniką, aczkolwiek przynoszącą zadowalające efekty jest zabieg transpozycji naczyń techniką Baumaistera. Polega ona na wyznaczeniu i wypreparowaniu wydolnych naczyń chłonnych obecnych w okolicy przylegającej anatomicznie do miejsca uszkodzenia, a następnie przemieszczeniu ich i wykonaniu odpowiednich zespoleń w okolicy uszkodzonej.
Bardzo ważnym elementem leczenia obrzęku chłonnego jest liposukcja, czyli odessanie tkanki tłuszczowej z obrzękniętej kończyny. Jest to najstarsza z technik leczenia chirurgicznego obrzęku. Nie wspomaga ona wyeliminowania przyczyny obrzęku chłonnego aczkolwiek działa objawowo, poprzez redukcję objętości. Stanowi wsparcie pozostałych metod w przypadkach nasilonych zmian obrzękowych. Należy uważać aby podczas liposukcji nie spowodować dodatkowego upośledzenia mechanizmów chłonnych.
W zależności od stopnia nasilenia zmian obrzękowych dobieramy odpowiednią technikę chirurgiczną. W stopniu pierwszym rekomendowane są anastomozy żylno-limfatyczne. W stopniu drugim: anastomozy limfatyczno-żylne łączymy z transferem węzłów chłonnych. W stopniu trzecim - do transferu węzłów chłonnych dołączymy liposukcję celem redukcji objętości kończyny.
Kolejnym ważnym zagadnieniem jest zapobieganie obrzękowi chłonnemu. Nieodłącznym elementem diagnostyki i leczenia raka piersi jest ocena zawansowania lokoregionalnego – ocena wielkości ogniska pierwotnego jego stosunku do struktur otaczających w piersi oraz stopnia zajęcia węzłów chłonnych regionalnych. Najczęściej w grupie pacjentek z rakiem piersi są to węzły pachowe. W ramach diagnostyki węzłów chłonnych pachowych możemy wykonać: limfadenektomię pachową , czyli całkowite usunięcie węzłów chłonnych pachowych I i II piętra, lub pobieramy węzeł chłonny wartowniczy (Foto 4) – czyli pierwszy węzeł w pasze na drodze spływu chłonki z guza.

 Jeżeli węzeł wartowniczy jest czysty od nowotworu, na 95% pozostałe węzły chłonne dołu pachowego są czyste i nie ma potrzeby ich usuwania. W przypadku usuwania wszystkich węzłów dołu pachowego ryzyko obrzęku chłonnego wynosi 24-49%, w porównaniu z pobraniem węzła wartowniczego, gdzie powyższe ryzyko jest znacznie niższe i wynosi około 4-10%. Wykazano iż limfadenektomia pachowa jest zabiegiem diagnostycznym, a nie leczniczym. Dlatego też ważne jest aby jak największa grupa pacjentek kwalifikowana była do techniki węzła wartowniczego. Nawet w grupie pacjentek z węzłem chłonnym wartowniczym zajętym nowotworowo, u coraz większej grupy chorych odstępujemy od usunięcia węzłów chłonnych. Obecnie nie ma potrzeby usunięcia węzłów chłonnych u pacjentek z mikroprzerzutami, izolowanymi komórkami nowotworowymi i części pacjentek z makroprzerzutami. Jednocześnie wykazano, iż radioterapia w tych grupach chorych jest taka samo skuteczna jak limfadenektomia, a cechuje się mniejszym ryzykiem obrzęku chłonnego.
Istotnym zagadnieniem jest problem codziennego funkcjonowania pacjentek po leczeniu operacyjnym raka piersi aby uniknąć nawrotu lub pojawienia się obrzęku chłonnego. Wokół tego aspektu narosło wiele mitów, nie do końca zgodnych z obowiązującą wiedzą medyczną. W piśmiennictwie obecne są dwie metaanalizy, obejmujące całą literaturą, dotyczącą powyższego tematu. Z zebranych danych wynika, iż tylko w jednym badaniu na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat wykazano 20% różnicy odnośnie wystąpienia obrzęku chłonnego, u pacjentek, u których wykonywano wkłucia dożylne po stronie operowanej, w porównaniu z pacjentkami, u których unikano wkłuć. Kolejne badania pokazują iż brak jest różnic w obu grupach chorych. Reasumując, brak jest podstaw merytorycznych do stwierdzenia, iż wykonywanie wkłuć po stronie operowanej podnosi ryzyko obrzęku chłonnego. Dalsza analiza obu metaanaliz nie wykazała wyższego ryzyka obrzęku chłonnego u pacjentek: u których dokonuje się pomiarów ciśnienia po stronie operowanej, w wywiadzie było korzystanie z sauny lub podnosiły „ciężkie“ przedmioty. Takie informacje, często przekazywane pacjentkom nie znajdują podstaw merytorycznych w obowiązującym piśmiennictwie. Jednocześnie wykazano iż otyłość i brak aktywności fizycznej sprzyja upośledzeniu mechanizmów regulacyjnych i podnosi ryzyko obrzęku chłonnego.
Obrzęk chłonny stanowi trudny problem kliniczny. Nadal istnieje wiele nieścisłości dotyczących optymalnego postepowania terapeutycznego, gdy wystąpi, a jeszcze więcej dotyczących profilaktyki. Problem dotyczy znacznej części pacjentek po leczeniu chirurgicznym z powodu raka piersi. Pomimo ciągłego rozwoju nowoczesnych technik chirurgicznych istnieje dalsza potrzeba optymalizacji leczenia i kontynuowania badań klinicznych w tej grupie chorych.
 

poleć znajomemu drukuj skomentuj rss
Oceń artykuł:

Forum

  • KRYSIA64 (offline)

     

    Avatar

    2018-04-26 09:51:24
     

    Jestem jedną z wielu polskich Amazonek,która cierpiała patologiczny obrzęk limfatyczny.Ponad 60 zachorowań na zapalenie tkanki łącznej (łac.cellulitis) tzw.róża nawrotowa w ciągu 5 lat.Jest to jesz...
  • lulu (offline)

     

    Avatar

    2018-04-26 10:04:03
     

    Powodzenia Krysiu 64.

Poczytaj również