Ocena:
oceń

rozmiar czcionki

|

|

poleć

|

drukuj

|

forum

|

2018-10-27 14:03:25

Interpretacja przypadku

Kobieta, wiek 61 lat, bez istotnych chorób towarzyszących.
Informacja z BACC: Guzek 7 x 9 x 6 mm w piersi lewej.
Informacja z badania histopatologicznego: Rak naciekający NST G2. C50.9 M-8500/3, Wg Elstona-Ellisa (3+2+1). Receptory estrogenowe dodatnie w 60% komórek, nasilenie reakcji 3+, dodatnie w 30% komórek, nasilenie reakcji 2+. Receptory progesteronowe dodatnie w 30% komórek, nasilenie reakcji 3+, dodatnie w 50% komórek, nasilenie reakcji 2+. Status receptora HER2 ujemy - brak reakcji. E-cadheryna dodatnia. Ki-67 30% cT1N0M0.
Operacja oszczędzająca i wynik jak niżej:
ROZPOZNANIE:
I. Trzy węzły chłonne z niespecyficznym odczynem zapalnym, bez przerzutów nowotworowych (0/3), pN0s.
II. Rak naciekający NST G2 piersi lewej. C50.9 M-8500/3, pT1c. Wg Elstona-Ellisa (3+2+1). Naciekanie tkanki tłuszczowej i włóknistej. Rozrost fibroblastów zrębu. Przewlekły, ogniskowy naciek zapalny. Zatory w naczyniach chłonnych. Guz usunięty w całości. Marginesy chirurgiczne: od przodu co najmniej 2 cm, dolny co najmniej 1,5 cm, górny co najmniej 1,5 cm, głęboki 0,9 cm, przyśrodkowy co najmniej 1,5 cm, boczny 0,2 cm.
OPIS MAKROSKOPOWY:
Do badania otrzymano:
I. Trzy węzły chłonne. Materiał pobrano w całości.
II. Fragment gruczołu piersiowego 6,5 x 4,5 x 3 cm z osełką skóry 3 x 1 cm. W tkance tłuszczowej guz 1,2 x 0,7 x 1,2 cm. Margines głęboki 0,9 cm, od przodu 1 cm, dolny 1,3 cm, górny 1,5 cm, przyśrodkowy 3 cm, boczny 2 cm.

Pytania:
1. Jakie leczenie uzupełniające powinno zostać zastosowane? (wstępnie zapadła decyzja o tamoksyfenie na 5 lat - lek. chemioterapii zdecydowała o nie stosowaniu chemii, w trakcie oczekiwania na wizytę u radioterapeuty).
2. Czy nie byłoby wskazane wykonanie immunohistochemii z całości pobranego materiału? (była wykonana tylko po biopsji gruboigłowej). Podczas wizyty u lek. chemioterapii padło stwierdzenie, że Ki-67% się zmienia więc w doborze leczenia nie można się nim do końca sugerować. Zatem tym bardziej czy nie byłoby zasadne ponowne oznaczenie celem weryfikacji pierwszego wyniku.
3. Zgodnie z aktualnym konsensusem w podtypie luminalnym B sugeruje się hormonoterapię i chemioterapię + w związku z BCT oczywiście naświetlanie, czy jeżeli nie ma istotnych przeciwwskazań do takiego leczenia można znaleźć uzasadnienie dla ogólnoustrojowego leczenia wyłącznie tamoksyfenem (ew. IA)? Zdaję sobie sprawę, że ocena potencjalnej predykcji w konkretnym przypadku jest trudna pomimo licznych badań naukowych opartych o statystykę, ale jednak konsensus wynika z danych empirycznych.
4. Czy w związku z wątpliwościami przy wyborze leczenia uzupełniającego warto byłoby komercyjnie wykonać i dostarczyć lekarzom wyniki testu wielogenowego, np. Oncotype DX? (jeden z onkologów wyraził opinię, że w ocenie klinicznej i wyborze postępowania wyniki tego testu mogą czasem wręcz rodzić wątpliwości i stanowić dodatkowe potencjalne obciążenie psychiczne dla pacjenta).
5. "Między wierszami" padło stwierdzenie, że będzie naświetlanie także dołu pachowego. Czy jest wskazanie do rozszerzenia o takie leczenie? Czy wynika to z naciekania tkanki tłuszczowej, włóknistej i zatorów w świetle naczyń chłonnych? Czy może to z grubsza mówiąc pomyłka? (wizyty u radioterapeuty jeszcze nie było).
6. Czy zapis "Receptory progesteronowe dodatnie w 30% komórek, nasilenie reakcji 3+, dodatnie w 50% komórek, nasilenie reakcji 2+" oznacza w przybliżeniu to samo co receptory progestoronowe dodatnie w 80% komórek ze średnim ważonym nasileniem reakcji gdzieś powyżej 2? Dodatkowo, czy istotne dla odpowiedzi na leczenie tamoksyfenem i ew. rokowania jest % komórek i nasilenie reakcji, czy nie ma istotnego znaczenia czy będzie to 3+ w 100% komórek, czy 3+ w 30% komórek?
7. W jednym z opracowań stwierdzono, że dla kobiet w wieku pomenopauzalnym (nie wnikając w przyczyny) korzystniejsze może być leczenie inhibitorami aromatazy zamiast np. proponowanego tu tamoksyfenu. Czy rzeczywiście byłoby to w tym przypadku zasadne, czy raczej potencjalna odpowiedź na leczenie jest podobna, a różnice polegają na możliwych skutkach ubocznych obu grup leków?
8. Pytanie uszczegółowiające cytowane wyniki - w rozpoznaniu jest margines boczny 0,2 cm, w opisie makroskopowym 2 cm - czy to błąd w opisie?
9. Czy E-cadheryna poza różnicowaniem pomiędzy typem przewodowym i zrazikowym posiada jakieś znaczenie prognostyczne?
10. Mammografia 2 lata temu wskazała jakąś zmianę, która po USG okazała się niewymagająca dalszej diagnostyki. Nie wiem czy była to ta sama zmiana. Czy możliwe jest, że guz w tak krótkim czasie urósł do takich rozmiarów (w licznych opracowaniach pojawiają się informacje, że guz o objętości 1 cm3 rośnie zazwyczaj nawet 5-8 lat.)
11. Jak wyglądają w tym przypadku teoretyczne szanse na całkowite wyleczenie (10 lat bez nawrotu?) przy wybranym leczeniu uzupełniającym?
12. W niektórych opracowaniach przewijały się ostatnio informacje, że odcięcie pomiędzy niskim i wysokim Ki-67 (a tym samym umowne rozróżnienie pomiędzy Luminalnym A i B ) lokalizuje się obecnie gdzieś w przedziale 20-29%. Czy to prawda, czy aktualna jest wartość 20%?
 

 

Odpowiedź:

 

Spróbuję odpowiedzieć po kolei, ale wiem, że nie będzie to odpowiedź satysfakcjonujca.

Informacja z BACC: Guzek 7 x 9 x 6 mm w piersi lewej. TO NIE MOŻE BYĆ WYNIK BACC, ALE NIE MA ZNACZENIA KLINICZNEGO

1. Jakie leczenie uzupełniające powinno zostać zastosowane? (wstępnie zapadła decyzja o tamoksyfenie na 5 lat - lek. chemioterapii zdecydowała o nie stosowaniu chemii, w trakcie oczekiwania na wizytę u radioterapeuty).
MOŻNA ROZWAŻAĆ CHEMIOTERAPIĘ PRZY Ki67 >20% I U KOBIETY PRZED MENOPAUZĄ PEWNIE BYM SIĘ DO TEGO SKŁANIAŁA, ALE NIE KONIECZNIE W TYM PRZYPADKU
2. Czy nie byłoby wskazane wykonanie immunohistochemii z całości pobranego materiału? (była wykonana tylko po biopsji gruboigłowej). Podczas wizyty u lek. chemioterapii padło stwierdzenie, że Ki-67% się zmienia więc w doborze leczenia nie można się nim do końca sugerować. Zatem tym bardziej czy nie byłoby zasadne ponowne oznaczenie celem weryfikacji pierwszego wyniku.
MOŻNA ROZWAŻYĆ
3. Zgodnie z aktualnym konsensusem w podtypie luminalnym B sugeruje się hormonoterapię i chemioterapię + w związku z BCT oczywiście naświetlanie, czy jeżeli nie ma istotnych przeciwwskazań do takiego leczenia można znaleźć uzasadnienie dla ogólnoustrojowego leczenia wyłącznie tamoksyfenem (ew. IA)? Zdaję sobie sprawę, że ocena potencjalnej predykcji w konkretnym przypadku jest trudna pomimo licznych badań naukowych opartych o statystykę, ale jednak konsensus wynika z danych empirycznych.
NIE MA ZGODNOŚCI WŚRÓD ONKOLOGÓW
4. Czy w związku z wątpliwościami przy wyborze leczenia uzupełniającego warto byłoby komercyjnie wykonać i dostarczyć lekarzom wyniki testu wielogenowego, np. Oncotype DX? (jeden z onkologów wyraził opinię, że w ocenie klinicznej i wyborze postępowania wyniki tego testu mogą czasem wręcz rodzić wątpliwości i stanowić dodatkowe potencjalne obciążenie psychiczne dla pacjenta).
ZGADZAM SIĘ Z TYM ONKOLOGIEM
5. "Między wierszami" padło stwierdzenie, że będzie naświetlanie także dołu pachowego. Czy jest wskazanie do rozszerzenia o takie leczenie? Czy wynika to z naciekania tkanki tłuszczowej, włóknistej i zatorów w świetle naczyń chłonnych? Czy może to z grubsza mówiąc pomyłka? (wizyty u radioterapeuty jeszcze nie było).
TO RACZEJ NIE POMYŁKA
6. Czy zapis "Receptory progesteronowe dodatnie w 30% komórek, nasilenie reakcji 3+, dodatnie w 50% komórek, nasilenie reakcji 2+" oznacza w przybliżeniu to samo co receptory progestoronowe dodatnie w 80% komórek ze średnim ważonym nasileniem reakcji gdzieś powyżej 2? Dodatkowo, czy istotne dla odpowiedzi na leczenie tamoksyfenem i ew. rokowania jest % komórek i nasilenie reakcji, czy nie ma istotnego znaczenia czy będzie to 3+ w 100% komórek, czy 3+ w 30% komórek?
ODPOWIEDŹ NA HORMONOTERAPIĘ UZYSKUJE SIĘ JUŻ OD OBECNOŚCI RECEPTORÓW W 10% KOMÓREK
7. W jednym z opracowań stwierdzono, że dla kobiet w wieku pomenopauzalnym (nie wnikając w przyczyny) korzystniejsze może być leczenie inhibitorami aromatazy zamiast np. proponowanego tu tamoksyfenu. Czy rzeczywiście byłoby to w tym przypadku zasadne, czy raczej potencjalna odpowiedź na leczenie jest podobna, a różnice polegają na możliwych skutkach ubocznych obu grup leków?
NAJPEWNIEJ IA PRZYNIÓSŁBY WIĘKSZĄ KORZYŚĆ (2-3 lata IA -> 5 lat tamoksyfen)
8. Pytanie uszczegółowiające cytowane wyniki - w rozpoznaniu jest margines boczny 0,2 cm, w opisie makroskopowym 2 cm - czy to błąd w opisie?
WAŻNY JEST WYNIK OCENY MIKRO- A NIE MAKROSKOPOWEJ
9. Czy E-cadheryna poza różnicowaniem pomiędzy typem przewodowym i zrazikowym posiada jakieś znaczenie prognostyczne?
NIE
10. Mammografia 2 lata temu wskazała jakąś zmianę, która po USG okazała się niewymagająca dalszej diagnostyki. Nie wiem czy była to ta sama zmiana. Czy możliwe jest, że guz w tak krótkim czasie urósł do takich rozmiarów (w licznych opracowaniach pojawiają się informacje, że guz o objętości 1 cm3 rośnie zazwyczaj nawet 5-8 lat.)
JEŚLI WÓWCZAS NIE BYŁO BIOPSJI, TO DZIŚ NIKT NIE ODPOWIE NA TO PYTANIE
11. Jak wyglądają w tym przypadku teoretyczne szanse na całkowite wyleczenie (10 lat bez nawrotu?) przy wybranym leczeniu uzupełniającym?
PROSZĘ ZAJRZEĆ NA STRONĘ "PREDICT" (http://predict.nhs.uk)
12. W niektórych opracowaniach przewijały się ostatnio informacje, że odcięcie pomiędzy niskim i wysokim Ki-67 (a tym samym umowne rozróżnienie pomiędzy Luminalnym A i B) lokalizuje się obecnie gdzieś w przedziale 20-29%. Czy to prawda, czy aktualna jest wartość 20%?
TAK

 

Pytanie pacjenta:

 

Chciałbym uzupełnić jeszcze pytania o bardzo istotną rzecz.
Po 9 dniach przyjmowania Nolvadex-D dziś wystąpiło silne osłabienie, drżenie rąk i nóg, ból głowy, ból mięśni, ból w klatce piersiowej, ciśnienie 147/88 (zazwyczaj 90/60), uczucie silnego niepokoju (lęk przed śmiercią). Na pewno nastąpi przerwa w przyjmowaniu leku i konieczność konsultacji, ponieważ sytuacja wydawała się być niebezpieczna. Pytanie co robić w takiej sytuacji, czy można tak, wydaje się, poważne skutki uboczne jakoś powstrzymać, czy też wystąpienie opisanych objawów może oznaczać konieczność zakończenia terapii Nolvadexem-D? Jeżeli tak to jakie powinno być dalsze postępowanie? Czy może to być ewentualnie tylko reakcja organizmu w początkowym etapie leczenia, a później nastąpi stabilizacja?

 

Odpowiedź:

 

Przede wszystkim należy ustalić związek między opisanymi dolegliwościami i przyjmowaniem Nolvadexu, wykluczyć zakrzepicę/zatorowość i dopiero wtedy podjąć jakąkolwiek decyzję. Wskazana jest nie tylko konsultacja u onkologa, ale u internisty/kardiologa.


poleć znajomemu drukuj skomentuj rss
Oceń artykuł:

Poczytaj również

  • 2010-02-16 00:00:00

    węzły chłonne pachowe

    Węzły chłonne są częścią naturalnego układu odpornościowego organizmu. Chłonka natomiast to nazwa płynu tkankowego,...
  • 2006-10-25 00:00:00

    Leczenie przerzutów raka piersi do kości

    Przerzuty do kości są częstym zjawiskiem u osób z uogólnionym rakiem piersi. Problem ten dotyczy 65–75%...
  • 2018-10-26 10:00:00

    Krystyna Wechmann: W trosce o dobro pacjentek

    Na prośbę Federacji Stowarzyszeń Amazonki publikujemy komentarz Krystyny Wechmann: Fundamentalną rolą organizacji...
  • 2010-01-18 00:00:00

    progresja choroby nowotworowej

    Progresja choroby (progression of the disease) - zwiększenie się wielkości guza o ponad 25 proc. lub pojawienie się nowych...
  • 2010-01-13 00:00:00

    kwadrantektomia

    Jeden ze sposobów operacji oszczędzającej. Podczas kwadrantektomii usuwa się więcej tkanki niż podczas zabiegu...