Ocena:
oceń

rozmiar czcionki

|

|

poleć

|

drukuj

|

2019-09-07 15:00:00

„Dieta w zespole metabolicznym – jak ‘dietą leczyć’ współczesne problemy zdrowotne”

Zaburzenia metaboliczne, które predysponują do rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego i ogólnego pogorszenia kondycji zdrowotnej organizmu są obecnie plagą w naszym społeczeństwie. Okazuje się, że stanem coraz częściej rozpoznawanym jest insulinooporność, cukrzyca typu 2 oraz miażdżyca. Klasyczne leczenie stosowane przez lata obejmowało głównie terapię farmakologiczną, ale tak naprawdę zamiast niwelować skutki negatywnych procesów chorobowych lepiej eliminować ich przyczynę, która bardzo często leży w nieprawidłowym stylu życia obejmującym złe nawyki żywieniowe. Odpowiednie postępowanie żywieniowe jest nieodzownym elementem profilaktyki, ale również leczenia schorzeń dietozależnych (cukrzyca typu 2, miażdżyca, choroby układu sercowo-naczyniowego). 

Czym jest zespół metaboliczny ?
Dla ukazania powagi sytuacji naukowcy stworzyli termin „zespół metaboliczny”, który charakteryzuje osobę z poważnym ryzykiem zwiększonej chorobowości i śmiertelności. Zespół metaboliczny polega na współwystępowaniu czynników ryzyka pochodzenia metabolicznego, które sprzyjają rozwojowi chorób sercowo-naczyniowych o podłożu zmian miażdżycowych i zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Wśród kryteriów rozpoznania zespołu metabolicznego wyróżnia się:
WARUNEK KONIECZNY: otyłość brzuszna, czyli obwód talii powyżej lub równy 94 cm u mężczyzn oraz powyżej lub równy 80 cm u kobiet
Plus minimum dwa czynniki ryzyka z przedstawionych poniżej:
- Stężenie trójglicerydów w surowicy krwi ≥ 150 mg/dl (1.7 mmol/l)
- Cholesterol frakcji HDL < 40 mg/dl (1 mmol/l) u mężczyzn oraz < 50 mg/dl (1.3 mmol/l) u kobiet
- Ciśnienie tętnicze krwi ≥ 130/ ≥ 85 mmHg
- Stężenie glukozy na czczo w surowicy krwi ≥ 100 mg/dl (5.6 mmol/l)


Na czym polega insulinooporność ?
Warto odpowiedzieć na pytanie, czym jest insulinooporność. A mianowicie jest to oporność tkanek na działanie insuliny. U zdrowej osoby insulina działa jak klucz, który wprowadza glukozę do wnętrza komórki, gdzie z kolei glukoza jest dalej metabolizowana i służy jako źródło energii. W sytuacji insulinooporności insulina przestaje prawidłowo działać, w związku z powyższym glukoza nie przedostaje się do wnętrza komórki, a gromadzi się w surowicy krwi powodując stan zwany hiperglikemią (podwyższone stężenie glukozy w surowicy krwi). Problemem nie jest niedobór insuliny jak ma to miejsce w cukrzycy typu 1, ale wręcz odwrotnie – stężenie insuliny jest wysokie, ponieważ trzustka produkuje kompensacyjnie duże ilości insuliny. Stan taki nazywamy hiperinsulinizmem, czyli nadmiernym stężeniem insuliny w surowicy krwi, który z kolei przyczynia się do odkładania tkanki tłuszczowej w organizmie i sprzyja rozwojowi otyłości.


Jak rozpoznać insulinooporność ?
O insulinooporności może świadczyć podwyższone stężenie glukozy w surowicy krwi na czczo, czyli tak zwana nieprawidłowa glikemia na czczo (ang. IFG, impaired fasting glucose). Wówczas stężenie glukozy w surowicy krwi na czczo oscyluje wokół 100-125 mg/dl. Jednakże do bardziej dokładnych i praktycznych metod rozpoznawania insulinooporności należy pośredni wskaźnik, tzw. HOMA-IR, który wylicza się na podstawie stężenia glukozy i insuliny w surowicy krwi na czczo.
Wartość HOMA-IR można obliczyć z prostego wzoru:
HOMA-IR = [glukoza (mmol/L) * insulina 0. minucie (µIU/mL)]/22.5
(W przypadku, gdy glukoza jest podana w mg/dl, stosuje się następujący przelicznik: 
1 mmol/l = 18 mg/dl)

U ludzi zdrowych wartość wskaźnika HOMA-IR wynosi 1, z kolei insulinooporność rozpoznaje się, jeżeli wskaźnik przekroczy wartość 2.1-2.5.


Jak leczyć insulinooporność ?

Podstawą leczenia zaburzeń gospodarki węglowodanowej jest modyfikacja stylu życia obejmująca zwiększoną aktywność fizyczną oraz zmianę nawyków żywieniowych. Dieta ma na celu ograniczenie podaży glukozy, fruktozy oraz sacharozy (słodycze), a zwiększenie podaży węglowodanów złożonych (skrobia, błonnik pokarmowy) i tłuszczów roślinnych.


WSKAZÓWKI DIETETYCZNE W INSULINOOPORNOŚCI
Posiłki należy jeść regularnie (4-5 posiłków);
Dieta powinna być urozmaicona;
Codziennie należy spożywać produkty zbożowe, warzywa i owoce (warzywa najlepiej spożywać surowe lub krótko gotowane, z kolei porcja owoców nie powinna przekraczać 300-400 g dziennie);
Korzystne jest spożywanie produktów węglowodanowych z produktami zawierającymi białko i tłuszcz, gdyż to ogranicza wzrost glikemii;
Polecany jest umiar w spożyciu mięsa i mięsnych przetworów i wybieranie chudych gatunków (chuda wołowina, cielęcina, indyk, kurczak, królik). Mięso można zastępować rybami i roślinami strączkowymi;
Ograniczeniu powinno również ulec spożycie tłuszczu zwierzęcego. Polecane są oleje roślinne (lniany, rydzowy, rzepakowy) i oliwa z oliwek;
Również spożycie cukru i słodyczy powinno ulec zmniejszeniu. Warto natomiast wzbogacić dietę w błonnik pokarmowy;
Stres niekorzystnie wpływa na poziom glikemii;
Regularna aktywność fizyczna wpływa na obniżenie stężenia glukozy we krwi;
Do picia najlepsza jest niegazowana woda mineralna lub słaba herbata czy też herbatki owocowe z suszu;
Niewskazane są kolorowe, gazowane napoje oraz soki z kartonika ze względu na wysoką zawartość słodzików czy też cukru;
Polecane jest gotowanie potraw w wodzie i na parze, pieczenie i duszenie w małej ilości tłuszczu (smażenie na twardych margarynach jest niewskazane);
Zupy i sosy powinny być przygotowywane na wywarze jarzynowym, zabielane chudym mlekiem, kefirem lub jogurtem;
Warzywa i owoce polecane są w postaci surowej lub ewentualnie tylko zblanszowane (obróbka termiczna – gotowanie podnosi indeks glikemiczny wielu warzyw w tym np. marchewki)
Nie powinno się rozgotowywać warzyw i produktów zbożowych (np. makaronu), gdyż wówczas ich spożycie powoduje wzrost glikemii;
Koniecznie należy ograniczyć spożycie soli (3 g = ½ łyżeczki na dobę);
Zamiast soli warto spróbować innych przypraw, takich jak estragon, bazylia, zioła prowansalskie, sól ziołowa, sól potasowa
Bezwzględnie należy przestać dosładzać potrawy, czy napoje, w zamian można wypróbować naturalny słodzik, np. stewię
Z ziół korzystne działanie wykazują liście morwy białej, ziele rutwicy lekarskiej – obniżają wchłanianie węglowodanów, można dostać w aptece w postaci np. „herbat”
Korzystnie jest dodawać do potraw cynamon cejloński, który poprawia gospodarkę glukozą
Należy zwrócić uwagę, że miody zwierają także znaczącą ilość cukru. Ewentualnie można zastosować miód gryczany ze względu na niższą ilość sacharozy (maksymalnie łyżeczka na dzień)
Istotnym elementem życia powinno się stać czytanie etykiet na produktach spożywczych
Poziom trójglicerydów wzrasta od spożycia alkoholu

POMYSŁY NA POSIŁKI DLA PACJENTA Z ZESPOŁEM METABOLICZNYM
Codzienny jadłospis osoby z zespołem metabolicznym powinien się składać ze śniadania, 1-2 przekąsek, obiadu oraz kolacji. Przerwy między posiłkami powinny wynosić ok. 2-3 godziny.


ŚNIADANIA


OPCJA 1
Koktajl z nasionami lnu:
Wszystkie składniki zmiksować blenderem – LUB MOŻNA ZJEŚĆ BEZ MIKSOWANIA NP. JAKO OWSIANKĘ
Płatki owsiane/otręby owsiane 40 g 4 łyżki
Jogurt naturalny 150 g 1 opakowanie 150 g
Owoce jagodowe mrożone
(do wyboru: truskawki/maliny/jagody) 140 g 1 szklanka
Nasiona lnu/ziarna chia/babka płesznik 10 g 1 łyżka
Miód gryczany 12 g 1 łyżeczka


OPCJA 2
Jogurt z dodatkami:
Płatki owsiane/otręby owsiane 40 g 4 łyżki
Jogurt naturalny/kefir 150 g ¾ szklanki
Suszona figa 30 g 2 sztuki
Ziarna chia 20 g 2 łyżki

OPCJA 3
Omlet z paprykami plus pieczywo chrupkie:
Na patelni rozgrzać łyżeczkę oliwy, podsmażyć cebulę i dodać pokrojone w kostkę papryki, wbić jajka, doprawić pieprzem i kurkumą
Oliwa z oliwek rafinowana 12 g 2 łyżeczki
Jajka 116 g 2 sztuki
Papryka czerwona 200 g 1 mała sztuka
Papryka zielona 200 g 1 mała sztuka
Pieprz, kurkuma
Chleb chrupki 40 g 4 kromki

Uwagi dodatkowe: Warto pamiętać, że u pacjenta z zaburzeniami metabolicznym ilość jajek w diecie nie powinna przekraczać 3-4 sztuk tygodniowo. Optymalnie jest wybierać jajka od kur zielononóżek lub jaja wzbogacane w kwasy omega-3


OPCJA 4
Placuszki z płatków owsianych z jogurtem i owocami jagodowymi:
Białko jaja wymieszać z płatkami, smażyć z dwóch stron na patelni teflonowej bez tłuszczu. Na gotowe placuszki wyłożyć jogurt i owoce jagodowe
Białko jaja 35 g 1 sztuka
Płatki owsiane 40 g 4 łyżki
Jogurt naturalny 150 g 1 opakowanie 150 g
Owoce jagodowe 140 g 1 szklanka
(mogą być mrożone, do wyboru: maliny/truskawki/borówki)

OPCJA 5
Kanapki z dodatkami:
Chleb żytni razowy/graham/orkiszowy 60 g 2 kromki
Oliwa/olej lniany 6 g 1 łyżeczka
Sałata kilka liści
Ser twarogowy półtłusty 50 g ¼ kostki 200 g zamiennie 2 plastry chudej wędliny
Pomidor bez skóry 200 g 1 sztuka
Uwagi dodatkowe: Wybierając chleb żytni razowy warto zwrócić uwagę na jego skład. Pieczywo takie powinno zawierać najlepiej do 4 składników: mąka żytnia, zakwas, woda, sól. Dopuszcza się dodatek ziaren i pestek (np. słonecznika, dyni, lnu, sezamu, itp.). Należy unikać: słodu jęczmiennego, melasy, cukru/syropu, syropu glukozowo-fruktozowego, zaciemniaczy, itp.


OPCJA 6
Jaglanka z bananem i sosem orzechowym:
Kaszę jaglaną wsypać do garnka, dokładnie wypłukać. Wylać wodę, wlać mleko, wymieszać i zagotować pod przykryciem - gotować przez ok. 15 minut. Banana obrać, pokroić na plasterki i skropić sokiem z cytryny. Składniki na sos z masła orzechowego dokładnie wymieszać w miseczce. Ugotowaną kaszę jaglaną wyłożyć do miseczki, dodać banana, polać sosem z masła orzechowego i posypać posiekanymi orzechami.
Kasza jaglana 45 g 1/4 szklanki
Mleko 1.5-2 % 200 g 1 szklanka
Banan 60 g 1 mała sztuka
Sok z cytryny 1 łyżka
Orzechy (dowolne) 10 g 1 łyżka
sos z masła orzechowego: 1 łyżka masła orzechowego 100 % arachidy + 1 łyżeczka miodu + 1 łyżka soku z cytryny


PRZEKĄSKI


OPCJA 1
Pomidor z cebulką i jogurtem naturalnym:
Pomidor i cebulkę pokroić, zalać jogurtem
Jogurt naturalny 200 g 1 szklanka
Pomidor 200 g 1 sztuka
Cebulka – opcjonalnie
Pieprz, nasiona czarnuszki

OPCJA 2
Pokrojone warzywa na przekąskę i pestki dyni:
Ogórek zielony 200 g 1 sztuka
Marchew 200 g 2 sztuki
Pestki dyni 20 g 2 łyżki

OPCJA 3
Kanapka :
Chleb żytni razowy 60 g 2 kromki
Oliwa z oliwek 6 g 1 łyżeczka
Sałata kilka liści
Szynka drobiowa 30 g 2 plastry
Ogórek kiszony 200 g 2 sztuki zamiennie 2 łodygi selera naciowego

OPCJA 4
Sałatka:
Składniki pokroić, wymieszać, dodać ugotowane i pokrojone jajko, ulubione przyprawy (np. zioła prowansalskie), oliwę oraz posiekany szczypior/natkę pietruszki
Papryka 400 g 1 sztuka
Pomidor 200 g 1 sztuka
Ogórek zielony 200 g 1 sztuka
Rzodkiewka 60 g ok. 4 sztuki
Jajka na twardo 58 g 1 sztuka
Szczypiorek/natka pietruszki, zioła, odrobina oleju/oliwy z oliwek


OPCJA 5
Serek wiejski z rzodkiewką i szczypiorkiem:
Serek wiejski 150 g 1 op 150 g
Rzodkiewka 120 g 1 pęczek
Szczypiorek kilka łyżek posiekanego
Pieprz


OPCJA 6
Kanapki z pastą z czarnych oliwek
Słonecznik wsypać do naczynia blendera razem z innymi składniki i połączyć wszystko w gładką pastę.
Oliwki 50 g ok. 20 sztuk
Nasiona słonecznika 15 g 1 i ½ łyżki
1/3 ząbka czosnku, szczypta suszonego tymianku, pieprz
Oliwa z oliwek 6 g 1 łyżeczka
Chleb żytni 60 g 2 kromki
Sałata kilka liści


OBIADY

OPCJA 1

Danie z białą fasolą i ryżem:
Fasolę odcedzić i przełożyć do miski. Suszone pomidory odsączyć z tłuszczu i drobno posiekać. Natkę pietruszki również posiekać. Pozostałe składniki dodać do białej fasoli i dokładnie wymieszać. Całość doprawić przyprawami/ziołami oraz polać oliwą z oliwek. Podać z ugotowanym ryżem
Biała fasola 240 g 1 puszka 400 g bez zalewy
Kapary 30 g 3 łyżki
Suszone pomidory z oleju ½ szklanki
Czarne oliwki 50 g ok. 20 sztuk
Rukola lub inna dowolna sałata
Natka pietruszki, pieprz, oregano, oliwa z oliwek
Ryż dziki/brązowy 50 g ½ woreczka

Uwagi dodatkowe: Fasolę można również kupić w postaci suchych nasion, namoczyć w wodzie przez 12 godzin i gotować ok. 2 godziny.

OPCJA 2
Spaghetti ze świeżym łososiem i orzechami:
Na patelni, na oliwie, zrumienić czosnek, a obok orzechy. Zdjąć czosnek i orzechy. Na tej samej patelni, na oliwie podsmażyć krótko pokrojonego łososia, odłożyć na talerz z orzechami i czosnkiem. Ugotować makaron, odcedzić i włożyć na tą samą patelnię, dodać pokrojoną paprykę, czosnek, łososia i parmezan. Posypać solą morską oraz świeżo zmielonym czarnym pieprzem.
Makaron razowy 60 g 2/3 szklanki suchego makaronu
Świeży łosoś 100 g 1 porcja
Czosnek zrumieniony na patelni ząbek
Pieczona w piekarniku papryka 200 g 1 sztuka
Tarty parmezan 20 g 2 łyżki startego
Świeżo zmielony czarny pieprz
Zrumienione na patelni orzechy włoskie 10 g 1 łyżka
Oliwa z oliwek rafinowana 6 g 1 łyżeczka

OPCJA 3
Indyk z brokułami i ryżem:
Ryż ugotować w wodzie z dodatkiem ¼ kostki warzywnej BIO. Mięso pokroić w paski. Brokuły podzielić na mniejsze różyczki i obgotować w wodzie. Na patelni podgrzać rafinowaną oliwę z oliwek, obsmażyć kawałki kurczaka, następnie dodać brokuły i ryż
Ryż brązowy 75 g ¾ woreczka
Kostka warzywna BIO
Mięso z piersi indyka 100 g ok/. 1/3 piersi
Brokuły 100 g 1 szklanka różyczek
Oliwa z oliwek rafinowana 12 g 1 łyżka

OPCJA 4
Warzywa po prowansalsku:
Piekarnik rozgrzać do 180 stopni. W okrągłym naczyniu do pieczenia rozsmarować passatę pomidorową. Czosnek i cebulę drobno posiekać i ułożyć na sosie. Skropić oliwą, przyprawić lekko solą i pieprzem. Cukinię i bakłażana pokroić w plastry, paprykę w krążki. Ułożyć naprzemiennie na sosie. Dodać tymianek i ponownie przyprawiać odrobiną soli i pieprzem. Przykryć wierzch naczynia papierem do pieczenia. Wstawić do piekarnika na około 45 minut.
 Cebula ½ sztuki
2 ząbki czosnku, tymianek, sól, świeżo mielony pieprz
Passata pomidorowa 200 g ½ op 400 g
Oliwa z oliwek 12 g 1 łyżka
Żółta papryka 200 g 1 mała sztuka
Papryka 200 g 1 mała sztuka
Cukinia 300 g ½ sztuki
Bakłażan 125 g ½ małej sztuki

OPCJA 5
Kasza gryczana z sosem mięsno-pomidorowym:
Kaszę ugotować. Mięso posiekać w drobną kostkę. Posiekaną w kostkę cebulę podsmażyć na oleju rzepakowym, dodać mięso – dusić przez kilka minut, a następnie dodać pomidory z puszki, koncentrat pomidorowy i kukurydzę, doprawić do smaku. Ugotowaną kaszę polać przygotowanym sosem.
Kasza gryczana 75 g ¾ woreczka
Pierś z kurczaka 100 g ½ piersi
Cebula 30 g 3 plastry
Kukurydza konserwowa 20 g 2 łyżki
Pomidory z puszki 200 g ½ puszki
Koncentrat pomidorowy 25 g 1 łyżka
Olej rzepakowy 6 g 1 łyżeczka
Przyprawy: sól ziołowa morska, pieprz, słodka i ostra papryka, zioła

OPCJA 6
Racuchy:
Jajka zmiksować z mlekiem, stopniowo dosypywać płatki owsiane, a na samym końcu zmiksować twaróg i banan. Smażyć małe racuchy na patelni delikatnie skropionej tłuszczem.
Jajka 116 g 2 sztuki
Ser twarogowy półtłusty 50 g ¼ kostki 200 g
Płatki owsiane 50 g 5 łyżek
Banan 60 g 1 mała sztuka
Mleko 1.5-2% 50 g ¼ szklanki
Oliwa z oliwek rafinowana
do smażenia 3 g ½ łyżeczki


KOLACJE

OPCJA 1
Pomidory z mozzarellą, bazylią i oliwą:
Pomidory i ser pokroić, skropić oliwą i posypać bazylią
Ser mozzarella 60 g ½ opakowania 120 g
Oliwa z oliwek 12 g 1 łyżka
Pomidor 400 g 2 sztuki
Bazylia świeża lub suszona


OPCJA 2
Kanapka z sałatą i makrelą wędzoną plus papryka:
Chleb razowy 60 g 2 kromki
Sałata kilka liści
Wędzona ryba 50 g ½ opakowania 100 g
Papryka 200 g 1 sztuka

OPCJA 3
Bruschetta:
Bułkę przekroić na pół, następnie ułożyć plastry sera mozzarella, pomidora oraz bazylię (może być w liściach lub suszona), zapiekać w piekarniku parę minut.
Bułka grahamka 60 g 1 sztuka
Ser mozzarella 60 g ½ opakowania 120 g
Pomidor 200 g 1 sztuka
Bazylia

OPCJA 4
Pieczony burak z serem feta:
Burak obrać, pokroić w plastry, skropić oliwą i posypać przyprawami (pieprz, zioła prowansalskie). Piec w naczyniu żaroodpornym wyłożonym papierem do pieczenia ok. 45-60 minut. Na upieczone plastry buraka ułożyć ser feta i posypać natką pietruszki
Burak 200 g 2 sztuki
Oliwa z oliwek 12 g 1 łyżka
Przyprawy
Ser feta 50 g ¼ op 200 g
Natka pietruszki

OPCJA 5
Bruschetta z figami, serem i szynką parmeńską:
Kromki natrzeć oliwą i zapiec w piekarniku, aż staną się chrupiące.
Na gorących grzankach ułożyć pokruszony ser, plasterki figi i szynki parmeńskiej.
Przyprawić pieprzem, dodać kapary i listki świeżego tymianku.
Chleb razowy na zakwasie 60 g 2 kromki
Oliwa z oliwek 6 g 1 łyżeczka
Świeża figa 80 g 1 sztuka
Ser pleśniowy (np. gorgonzola) 30 g 2 cienkie plastry
Szynka parmeńska 20 g 2 cienkie plastry
świeżo zmielony czarny pieprz, garść kaparów, świeży tymianek

Uwagi dodatkowe: Sery dojrzewające typu Brie, Camembert, Gorgonzola, ale również Gouda czy Edamski charakteryzują się wysoką zawartością nasyconych kwasów tłuszczowych, w związku z powyższym ich spożycie powinno być kontrolowane. Zaleciłabym nie więcej niż 2-3 plastry tygodniowo.


OPCJA 6
Pasta z tuńczyka i awokado plus pieczywo lub kasza:
Rybę odsączyć z zalewy, rozdrobnić w misce, dodać posiekany szczypior lub cebulę, rozgniecione awokado i drobno posiekane ogórki, doprawić, wymieszać z oliwą.
Tuńczyk w sosie własnym 50 g 1/3 puszki 150 g
Ogórek kiszony 100 g 1 sztuka
pęczek szczypioru lub mała cebula
Awokado – miękkie 50 g ok. 1/3 sztuki
Szczypta soli, pieprz, odrobina oliwy
Chleb żytni razowy 60 g 2 kromki zamiennie ½ woreczka kaszy

Podsumowanie
Zespół metaboliczny to obecnie bardzo powszechne zjawisko w naszej populacji. Do jego elementów składowych zaliczamy otyłość, zaburzenia gospodarki węglowodanowej (insulinooporność, cukrzyca typu 2), zaburzenia profilu lipidowego oraz podwyższone ciśnienie tętnicze krwi. Warto jednoznacznie podkreślić, że podstawową metodą leczenia poszczególnych elementów patogenetycznych zespołu metabolicznego są prawidłowe nawyki żywieniowe, która stosowane regularnie i w dłuższej perspektywie czasowej pozwalają uchronić przed rozwojem poważnych chorób układu sercowo-naczyniowego.

Bibliografia:
Drzycimska-Tatka B, Drab-Rybczyńska A, Kasprzak J. Zespół metaboliczny – epidemia XXI wieku. Hygeia Public Health 2011;46(4):423-430.
Marseglia L, Manti S, D’Angelo G, Nicotera A, et al. Oxidative stress in obesity: A critical component in human diseases. Int J Mol Sci. 2015;16:378 – 400.
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2018. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Wyd. Via Medica Diabetol Klin. 2018.
Gillies CL, Abrams KL. Pharmacological and lifestyle interventions to prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose tolerance: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2007;334(299):1 – 9.
Wesołowski P, Wańkowicz Z. Insulinooporność – metody rozpoznawania i następstwa kliniczne. Nefrologia i Dializoterapia Polska. 2011;14(4):243 – 246.  

  Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
   

banner cradle

poleć znajomemu drukuj
Oceń artykuł:

Autor

dr n. med. Angelika Kargulewicz

Poczytaj również