„Zaburzenia wyższych funkcji mózgowych (afazja, agnozja, apraksja, amnezja) mogących występować wśród pacjentów z chorobą nowotworową.”

 Afazja -

„(...) to nabyta, w miarę trwała dezintegracja procesów językowych: fonologicznych (językowy system fonologiczny odnosi się do dźwiękowej i akustycznej struktury wypowiedzi), semantycznych (językowy system semantyczny określa zasady „kojarzenia słów ze znaczeniem” i/lub syntaktycznych (językowy system syntaktyczny, czyli tworzenie i interpretowanie różnego rodzaju zdań), wywołana destabilizacją systemów mózgowych, spowodowaną różnorodnymi uszkodzeniami mózgu”. (…) w wyniku uszkodzenia poszczególnych funkcji językowych  „dochodzi do dysfunkcji (disability) w zakresie komunikacji z innymi ludźmi, co z kolei prowadzi do powstania stanu niepełnosprawności (handicap) spowodowanego izolacją społeczną, utratą ról społecznych itp.” (Pąchalska, 2008)

Wg   ICD-10 afazja  to jeden z objawów uszkodzenia mózgu sklasyfikowana jako R47.0 gdzie R oznacza objawy, cechy chorobowe oraz nieprawidłowe wyniki badań, a afazja traktowana jest jako skutek choroby neurologicznej, a nie osobna jednostka nozologiczna.

Zaburzenia o typie afazji powstają najczęściej na skutek chorób naczyniowych mózgu (Panasiuk, 2012)  jak udary mózgu, głównie są to udary niedokrwienne (najczęściej występująca postać udaru mózgu), ale powstają również w wyniku:

- urazów mózgowo-czaszkowych (afazja pourazowa)

- guzów mózgu

- zapaleń mózgu, zatruć

- w przebiegu procesów atroficznych

Afazja może obejmować różne czynności językowe jak:

- powtarzanie;

- rozumienie;

- nazywanie;

- pisanie;

- czytanie;

- wypowiedzi spontaniczne.

Kolejną charakterystyczną cechą afazji jest to, iż dotyczy języka rodzinnego oraz ma  złożony i wielowariantywny obraz, który zależy od:

- etiologii schorzenia,

- lokalizacji i cech uszkodzenia,

- współwystępowania innych deficytów neuropsychologicznych,

- różnic indywidualnych w zakresie mózgowej organizacji języka,

- cech indywidualnych – wiek, wykształcenie, płeć

- lewo- i praworęczności,

- sposobu nabywania umiejętności językowych ( np. analfabetyzm, poliglotyzm)

- ogólnego stanu organizmu

- wglądu w objawy chorobowe

- systemu wsparcia

Ponadto zaburzenia o typie afazji posiadają swoją reprezentację neuroanatomiczną  tj. obszary, centra, ośrodki. Ogólnie wskazuje się dominację lewej półkuli w obrębie kory mózgowej jako obszar zaburzeń czynności językowych. Natomiast wyszczególniając wśród czynności językowych obszary mowy, uznaje się iż są one zlokalizowane wokół bruzdy środkowej i bocznej obejmując:

- pola 44BA i 22BA

- zakręt kątowy

- zakręt Heschla

- okolice ciemieniowo-potyliczne

Za podstawę klasyfikacji różnych zespołów afazji uznaje się powtarzający się obraz kliniczny korelujący z lokalizacją uszkodzenia. Ponadto niezwykle ważne w procesie klasyfikowania tych zaburzeń jest wykluczenie udziału innych deficytów takich jak tj. zmiany otępienne; zmiany ogólnomózgowe; obniżony poziom intelektualny; zaburzenia świadomości; uwagi; amnezja; niedosłuch; autyzm; schizofrenia.

Wśród wielu klasyfikacji zaburzeń afatycznych warto przytoczyć podział afazji wg Łurii (za Herzyk, 2015):

1. afazja akustyczno - gnostyczna - zaburzenie słuchu fonematycznego, uszkodzenie górnego zakrętu skroniowego. Słyszy dźwięk, ale nie potrafi go zidentyfikować np. półka - bułka. Mowa płynna, reszta zaburzona.

2. afazja akustyczno - mnestyczna - zaburzenia słuchowej pamięci werbalnej, uszkodzona tylna część płata skroniowego poniżej okolicy Wernickego. Trudności w zrozumieniu dłuższych wypowiedzi. Może wystąpić żargonofazja z neologizmami. Mowa spontaniczna płynna. Pisanie zachowane, reszta częsciowo zachowana.

3. afazja kinestetyczna dośrodkowo-ruchowa - zaburzenia czucia aparatu artykulacjnego (gnozja somestetyczna) uszkodzenie wieczka ciemieniowego. Niemożność znalezienia właściwego ułożenia narządów artykulacyjnych. Pana -bana. Rozumienie dobre, powtarzanie, nazywanie, czytanie, pisanie zaburzone. Uszkodzona dolna część okolicy zaśrodkowej półkuli dominującej.

4. afazja kinetyczna odśrodkowo - ruchowa - zaburzenia syntezy sekwencyjnej, uszkodzenie okolicy Brocki w dolnej części lewej okolicy przedruchowej, styl telegraficzny, skandowanie, perseweracja. Rozumienie dobre, reszta zaburzona

5. afazja semantyczna - zaburzenia syntezy jednoczesnej. Uszkodzenie stylu płatów poltylicznego, ciemieniowego i skroniowego. Nie rozumie złożonych konstrukcji gramatycznych, w tym konstrukcji przyimkowych. Rozumienie częściowe, powtarzanie, nazywanie dobre, czytanie i pisanie zachowane.

6. afazja dynamiczna - zakłócenia mowy wewnętrznej, uszkodzone okolice lewego płata czołowego położonego do przodu od Brocki. Jeden z objawów zespołu adynamii. Mowa spontaniczna zredukowana, rozumienie częsciowe, powtarzanie i nazywanie dobre, czytanie pisanie zachowane.

Agnozja -

rodzaj zaburzeń percepcji/spostrzegania, spowodowany dysfunkcjami pól asocjacyjnych. Inaczej ten typ zaburzeń można określić jako trudność rozpoznawania bodźców wzrokowych, słuchowych i dotykowych z otoczenia mimo normalnych parametrów fizjologicznych percepcji jak np. brak zaburzeń wzroku lub słuchu.

Wyróżnia się następujące typy zaburzeń percepcji:

1. Zaburzenia słuchowego rozpoznawania bodźców/„agnozja dźwięków słuchowych”:

głuchote słowna;

amuzja.

2. Zaburzenia dotykowego rozpoznawania bodźców.

3.Zaburzenia wzrokowego rozpoznawania bodźców:

Zaburzenia wcześniejszych faz przetwarzania wzrokowego;

Zaburzenia zdolności wykrywania ruchów bodźców w przestrzeni (percepcji ruchu). Akinetopsję;

Zaburzenia percepcji rozmiarów;

Zaburzenie percepcji kształtu;

Zaburzenia w różnicowaniu figury i tła;

Zaburzenia w percepcji koloru. Achromatopsja;

Zaburzenia percepcji faktur.

4. Zaburzenia wyższych funkcji wzrokowych

Agnozja apercepcyjna;

Zaburzenia w semantycznym przetwarzaniu obiektów wzrokowych;

Zaburzenia w percepcji twarzy. Prosopagnozja,

Zaburzenia semantycznego przetwarzania obrazu twarzy,

Fałszywe rozpoznanie twarzy,

Zaburzenia w rozpoznawaniu mimiki

Apraksja -

możemy ją zdefiniować jako zaburzenie wykonywania celowych, świadomych ruchów, a w bardziej szczegółowej definicji jako deficyty ruchów wymagających umiejętności planowania i realizacji kolejnych składników wyuczonego ruchu, niespowodowane zaburzeniami rozumienia lub porażeniem kończyn.

Nadal nie ustalono dokładnej lokalizacji apraksji w mózgu. Zdaniem większości badaczy zaburzenie wykonywania celowych i świadomych ruchów jest związane z uszkodzeniami lewej półkuli. Często tego rodzaju deficytom towarzyszy afazja. Niemniej spotykamy się także z sytuacją rozpoznania  apraksji na skutek uszkodzeń prawopółkulowych zalicza się tu takie typy apraksji jak:

a) apraksja konstrukcyjna  - niemożność układania części w całość (np. puzzle)

b) apraksja ubierania się -  problem z wykonywaniem prawidłowo czynności związanych z ubieraniem się (np. chory zakłada kurtkę na pidżamę).

Amnezja

- zaburzenia procesów pamięci, czyli funkcji umożliwiających utrwalanie, przechowywanie, rozpoznawanie i odtwarzanie (przypominanie) doznanych przeżyć tj. spostrzeżeń, myśli, uczuć i czynności. Pamięć stanowi podstawę innych procesów poznawczych.

Dysfunkcje pamięci jako jeden z głównych objawów rozpoznaje się w przebiegu wielu chorób i problemów zdrowotnych wśród których bardzo często wymienia się:

MCI– łagodne zaburzenie procesów poznawczych (mild cognitive disorder), które wg ICD-10: „charakteryzuje się obniżeniem pamięci, trudnościami w uczeniu się i zmniejszoną zdolnością do koncentracji na zadaniu przez dłuższy czas. Często zaznacza się uczucie umysłowego zmęczenia podczas wykonywania zadań, uczenie się nowych informacji jest subiektywnie trudne, nawet gdy obiektywnie jest efektywne. Nasilenie i rodzaj objawów nie uprawnia do rozpoznania otępienia, organicznego zespołu amnestycznego ani majaczenia. Taka diagnoza powinna być stawiana tylko w związku ze specyficznymi fizycznymi chorobami i nie powinna być stawiana przy obecności jakichkolwiek innych zaburzeń z kręgu F10-F99. Te zaburzenia mogą poprzedzać, towarzyszyć lub następować po różnych infekcjach i chorobach fizycznych, zarówno mózgowych jak i układowych, ale bezpośredni dowód na udział czynników mózgowych nie jest konieczny. Należy różnicować z zespołem po zapaleniu mózgu (F07.1) i po wstrząśnieniu mózgu (F07.2) uwzględniając odmienne przyczyny, mniejszą liczbę objawów, które na ogół wykazują słabsze nasilenie i krótszy czas trwania”

Otępienie, które Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób definiuje jako: „zespół spowodowany chorobą mózgu, zwykle przewlekłą i postępującą, w którym dochodzi do licznych zaburzeń wyższych funkcji korowych, takich jak pamięć, myślenie, orientacja, rozumienie, liczenie, zdolność do uczenia się, język i zdolność do porównywania, oceniania i dokonywania racjonalnych wyborów. Świadomość jest zachowana. Upośledzeniu funkcji poznawczych zwykle towarzyszy, a czasami je poprzedza, osłabienie kontroli nad reakcjami emocjonalnymi, zachowaniem w grupie społecznej czy motywacją”

Do zaburzeń pamięci może dojść także na skutek urazów mózgu zarówno ciężkich jak i łagodnych, czyli krótkotrwałej utraty przytomności. Mamy wówczas do czynienia z amnezją pourazową (PTA), gdzie proces zapominania może ujawniać się w trzech postaciach jak:

Amnezja następcza (anterograda) - obejmuje czas po urazie i objawia się niemożnością zapamiętania nowych informacji przy względnym zachowaniu pamięci o wydarzeniach z przeszłości (sprzed wypadku).

Amnezja wsteczna (retrograda) - obejmuje okres przed wypadkiem i objawia się niemożnością przypominania sobie samego wypadku i jego następstw oraz wydarzeń przed zdarzeniem do kilku minut, godzin, a nawet kilku lat wstecz.

Amnezja całkowita, globalna - obejmuje całe życie przed wypadkiem. Występuje stosunkowo rzadko, zazwyczaj po masywnym urazie mózgu.

Poznanie dokładnej charakterystyki wymienionych i omówionych wyżej zaburzeń wyższych funkcji poznawczych jest niezwykle ważne w procesie terapeutycznym pacjenta gdyż pozwala ułożyć spersonalizowane oddziaływania rehabilitacyjne procesów poznawczych, które jak donoszą badania naukowe poza poprawą funkcjonowania poznawczego mogą wykazywać pozytywny wpływ na nastrój i codzienne życie, czyli przyczyniać się do poprawy jakości życia pacjenta. Jest to oddziaływanie niezwykle ważne i potrzebne pacjentom w trakcie tak obciążającej terapii onkologicznej.

Literatura:

Armstrong C.L., Morrow L., Neuropsychologia medyczna. Tom 1. Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2014.

Borkowska A., Pamięć i jej zaburzenia w MCI. Wydawnictwo Medical Education Sp.z.o.o., Warszwa 2011.

Herzyk A., Wprowadzenie do neuropsychologii klinicznej. Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa, 2015.

Jodzio K., Nyka W.M., Neuropsychologia Medyczna. Wybrane zagadnienia. Arche, Sopot, 2008.

Liberowski P.P., Kozubski W., Biernat W., Kordek R., Neuroonkologia kliniczna. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2011.

Łojek E., Bolewska A., Wybrane zagadnienia rehabilitacji neuropsychologicznej. Wydawnictwo Naukowe Scholar, 2008.

Pąchalska, M., Rehabilitacja neuropsychologiczna. UMCS, 2008.

Prigatano G.P., Rehabilitacja neuropsychologiczna. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2009.

Szafryna-Kliwicka A., Zaburzenia funkcji poznawczych indukowane systemową terapią przeciwnowotworową.W: Talarowska M., Gałecki P. (red.), Zaburzenia funkcji poznawczych w wybranych chorobach somatycznych. Wydawnictwo Continuo, 2013.

Talarowska M., Gałecki P. (red.), Zaburzenia funkcji poznawczych w wybranych chorobach somatycznych. Wydawnictwo Continuo, 2013

Walsh K., Jak rozumieć uszkodzenia mózgu Podstawy diagnozy neuropsychologicznej.. Wydawnictwo Instytut Psychiatrii i Neurologii. Warszawa, 2001.

Czasopisma:

Rehabilitacja medyczna

Neurologia i Neurochirurgia Polska

Neuropsychological Rehabilitation

Inne: Materiały udostępnione w ramach szkolenia specjalizacyjnego z Psychologii Klinicznej, blok szczegółowy Neuropsychologia.

  Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych