Interpretacja przypadku

Wysłane przez Dr n. med. Maria Górnaś 

Dr n. med. Maria Górnaś (offline)

Post #1

27-10-2018 - 14:03:25

 


Kobieta, wiek 61 lat, bez istotnych chorób towarzyszących.
Informacja z BACC: Guzek 7 x 9 x 6 mm w piersi lewej.
Informacja z badania histopatologicznego: Rak naciekający NST G2. C50.9 M-8500/3, Wg Elstona-Ellisa (3+2+1). Receptory estrogenowe dodatnie w 60% komórek, nasilenie reakcji 3+, dodatnie w 30% komórek, nasilenie reakcji 2+. Receptory progesteronowe dodatnie w 30% komórek, nasilenie reakcji 3+, dodatnie w 50% komórek, nasilenie reakcji 2+. Status receptora HER2 ujemy - brak reakcji. E-cadheryna dodatnia. Ki-67 30% cT1N0M0.
Operacja oszczędzająca i wynik jak niżej:
ROZPOZNANIE:
I. Trzy węzły chłonne z niespecyficznym odczynem zapalnym, bez przerzutów nowotworowych (0/3), pN0s.
II. Rak naciekający NST G2 piersi lewej. C50.9 M-8500/3, pT1c. Wg Elstona-Ellisa (3+2+1). Naciekanie tkanki tłuszczowej i włóknistej. Rozrost fibroblastów zrębu. Przewlekły, ogniskowy naciek zapalny. Zatory w naczyniach chłonnych. Guz usunięty w całości. Marginesy chirurgiczne: od przodu co najmniej 2 cm, dolny co najmniej 1,5 cm, górny co najmniej 1,5 cm, głęboki 0,9 cm, przyśrodkowy co najmniej 1,5 cm, boczny 0,2 cm.
OPIS MAKROSKOPOWY:
Do badania otrzymano:
I. Trzy węzły chłonne. Materiał pobrano w całości.
II. Fragment gruczołu piersiowego 6,5 x 4,5 x 3 cm z osełką skóry 3 x 1 cm. W tkance tłuszczowej guz 1,2 x 0,7 x 1,2 cm. Margines głęboki 0,9 cm, od przodu 1 cm, dolny 1,3 cm, górny 1,5 cm, przyśrodkowy 3 cm, boczny 2 cm.

Pytania:
1. Jakie leczenie uzupełniające powinno zostać zastosowane? (wstępnie zapadła decyzja o tamoksyfenie na 5 lat - lek. chemioterapii zdecydowała o nie stosowaniu chemii, w trakcie oczekiwania na wizytę u radioterapeuty).
2. Czy nie byłoby wskazane wykonanie immunohistochemii z całości pobranego materiału? (była wykonana tylko po biopsji gruboigłowej). Podczas wizyty u lek. chemioterapii padło stwierdzenie, że Ki-67% się zmienia więc w doborze leczenia nie można się nim do końca sugerować. Zatem tym bardziej czy nie byłoby zasadne ponowne oznaczenie celem weryfikacji pierwszego wyniku.
3. Zgodnie z aktualnym konsensusem w podtypie luminalnym B sugeruje się hormonoterapię i chemioterapię + w związku z BCT oczywiście naświetlanie, czy jeżeli nie ma istotnych przeciwwskazań do takiego leczenia można znaleźć uzasadnienie dla ogólnoustrojowego leczenia wyłącznie tamoksyfenem (ew. IA)? Zdaję sobie sprawę, że ocena potencjalnej predykcji w konkretnym przypadku jest trudna pomimo licznych badań naukowych opartych o statystykę, ale jednak konsensus wynika z danych empirycznych.
4. Czy w związku z wątpliwościami przy wyborze leczenia uzupełniającego warto byłoby komercyjnie wykonać i dostarczyć lekarzom wyniki testu wielogenowego, np. Oncotype DX? (jeden z onkologów wyraził opinię, że w ocenie klinicznej i wyborze postępowania wyniki tego testu mogą czasem wręcz rodzić wątpliwości i stanowić dodatkowe potencjalne obciążenie psychiczne dla pacjenta).
5. "Między wierszami" padło stwierdzenie, że będzie naświetlanie także dołu pachowego. Czy jest wskazanie do rozszerzenia o takie leczenie? Czy wynika to z naciekania tkanki tłuszczowej, włóknistej i zatorów w świetle naczyń chłonnych? Czy może to z grubsza mówiąc pomyłka? (wizyty u radioterapeuty jeszcze nie było).
6. Czy zapis "Receptory progesteronowe dodatnie w 30% komórek, nasilenie reakcji 3+, dodatnie w 50% komórek, nasilenie reakcji 2+" oznacza w przybliżeniu to samo co receptory progestoronowe dodatnie w 80% komórek ze średnim ważonym nasileniem reakcji gdzieś powyżej 2? Dodatkowo, czy istotne dla odpowiedzi na leczenie tamoksyfenem i ew. rokowania jest % komórek i nasilenie reakcji, czy nie ma istotnego znaczenia czy będzie to 3+ w 100% komórek, czy 3+ w 30% komórek?
7. W jednym z opracowań stwierdzono, że dla kobiet w wieku pomenopauzalnym (nie wnikając w przyczyny) korzystniejsze może być leczenie inhibitorami aromatazy zamiast np. proponowanego tu tamoksyfenu. Czy rzeczywiście byłoby to w tym przypadku zasadne, czy raczej potencjalna odpowiedź na leczenie jest podobna, a różnice polegają na możliwych skutkach ubocznych obu grup leków?
8. Pytanie uszczegółowiające cytowane wyniki - w rozpoznaniu jest margines boczny 0,2 cm, w opisie makroskopowym 2 cm - czy to błąd w opisie?
9. Czy E-cadheryna poza różnicowaniem pomiędzy typem przewodowym i zrazikowym posiada jakieś znaczenie prognostyczne?
10. Mammografia 2 lata temu wskazała jakąś zmianę, która po USG okazała się niewymagająca dalszej diagnostyki. Nie wiem czy była to ta sama zmiana. Czy możliwe jest, że guz w tak krótkim czasie urósł do takich rozmiarów (w licznych opracowaniach pojawiają się informacje, że guz o objętości 1 cm3 rośnie zazwyczaj nawet 5-8 lat.)
11. Jak wyglądają w tym przypadku teoretyczne szanse na całkowite wyleczenie (10 lat bez nawrotu?) przy wybranym leczeniu uzupełniającym?
12. W niektórych opracowaniach przewijały się ostatnio informacje, że odcięcie pomiędzy niskim i wysokim Ki-67 (a tym samym umowne rozróżnienie pomiędzy Luminalnym A i B ) lokalizuje się obecnie gdzieś w przedziale 20-29%. Czy to prawda, czy aktualna jest wartość 20%?



czytaj więcej
Nie możesz pisać w tym wątku ponieważ został on zamknięty

Użytkownicy online

Gości: 450
Największa liczba użytkowników online: 77 dnia 11-10-2011
Największa liczba gości online: 5263 dnia 07-04-2018